ASUHAN
KEPERAWATAN PADA NY.S G4 P2 A1 DENGAN
KEHAMILAN PRE EKLAMSIA BERAT
DI
RUANG TERATAI ( VK )
R.S.U.D
CILACAP
Disusun guna
memenuhi tugas praktik
Klinik stase
maternitas
Disusun oleh
Team 2 maternitas
PROGRAM
STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA NY.S G4 P2 A1 DENGAN
KEHAMILAN PRE EKLAMSIA BERAT DI RUANG TERATAI ( VK )
R.S.U.D CILACAP
Tanggal pengkajian : 07 Mei 2013
Nama pengkaji :Indra Hermawan
Ruang : Teratai ( VK )
Waktu pengkajian :Jam 13.30 WIB
A.
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S
Umur : 33 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Rawajaya
Kabupaten Cilacap
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD ( Sekolah Dasar )
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 07 Mei 2013
No. RM : 929193
Diagnosa Masuk : Pre Eklamsi Berat ( PEB )
B.
IDENTITAS PENANGGUNG
JAWAB
Nama : Tn.H
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Ds.Rawajaya Kabupaten
Cilacap
Pendidikan : SD ( Sekolah Dasar )
Pekerjaan : Swasta
C.
KELUHAN UTAMA
Klien
mengatakan / mengeluh pusing dan gelisah disertai dengan kenceng – kenceng.
D.
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan pusing dan
gelisah disertai dengan tekanan darah tinggi. klien juga mengalami kenceng –
kenceng dengan frekuensi jarang 2 kali tiap 10 menit dengan kekuatan sedang,
durasi 20 detik. klien diantar oleh bidan desa. saat pengkajian klien
dilaporkan belum mengalami pembukaan serviks. umur kehamilan klien 37 minggu.
hasil pengukuran tanda tanda vital pada klien adalah : TD 170/100 mmHg, N 100
kali per menit, S 36,6 0C, RR 23 x/m, DJJ 150 x/m. klien belum mengalami pecah ketuban. rencana
klien akan melakukan SC untuk menurunkan resiko yang terjadi karena PEB. KU
klien cukup baik.
E.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien tidak
mempunyai riwayat penyakit menular seksual ( PMS ). klien pernah mengalami
keguguran anak yang pertama dengan usia kehamilan 3 bulan ( 12 minggu ), dengan
jenis kelamin laki-laki dibantu oleh dukun setempat tanpa bantuan tenaga
kesehatan yang kompeten. klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM ( diabetes
mellitus), Asma, jantung, dan HT ( hipertensi ).
F.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien dan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
menular seksual ( PMS ), DM, HT, Jantung, dan penyakit kronis lainnya.
G.
GENOGRAM
H. RIWAYAT
GINEKOLOGI
Klien sebelumnya tidak pernah melakukan operasi /
tindakan pembedahan lainnya. klien pernah mengikuti program keluarga berencana
( KB PIL ) selama 1 tahun. klien mengaku siklus menstruasinya teatur dan tidak
mengalami gangguan dalam haid.
I. RIWAYAT
KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
No
|
Tahun
Lahir
|
Jenis
Persalinan
|
Jenis
Kelamin
|
Penolong
|
Keadaan
Bayi Waktu Lahir
|
Masalah
Kehamilan
|
1
|
1997
|
Ab ( 3
Bulan )
|
L
|
Dukun
|
Meninggal
|
-
|
2
|
1999
|
Normal
( 9 bulan )
|
L
|
Dukun
|
Hidup,
sehat
|
-
|
3
|
2002
|
Normal
( 9 bulan )
|
L
|
Dukun
|
Hidup,
sehat
|
-
|
4
|
Hamil
ini
|
-
|
-
|
-
|
-
|
PEB
|
Klien
sudah mempunyai pengalaman dalam menyusui dengan durasi rata-rata 1,5 tahun.
J.
RIWAYAT OBSTERTI
Kehamilan saat ini
G4 P2 A1
HPHT : 07 Agustus 2012
HPL : 14 Mei 2013
BB sebelum hamil : 76 Kg
TD
sebelum hamil : 120/80
mmHg
TD
|
BB
|
TFU
|
Letak/presentasi
janin
|
DJJ
|
Usia
Gestasi
|
Keluhan
|
Data
Lain
|
170/100 mmHg
|
84 Kg
|
33 cm
|
Memanjang, puka, presentasi kepala
|
150
|
37 Minggu
|
Lemas, TD meningkat
|
-
|
K.
RIWAYAT KB
Klien
pernah menggunakan program KB pil selama 1 tahun.
L.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
klien dan keluarganya termasuk dalam keluarga dengan
tingkat perekonomian menengah. kehamilan yang dialami klien diharapkan
melahirkan bayi perempuan, dan kehamilan klien diharapkan.klien merupakan orang
yang mudah bergaul dengan orang lain ( dengan tenaga kesehatan di rumah sakit
).
M.
POLA FUNGSIONAL MENURUT
GORDON
1. Pola
Persepsi-Managemen Kesehatan
Saat
dikaji klien mengatakan pada kehamilan yang sekarang selalu memeriksakan
kondisi kehamilannya denan rutin, dan selalu berkonsultasi dengan bidan jika
mengalami suatu masalah.
2. Pola
Nutrisi-Metabolik
klien
mengakui teerjadinya penigkatan pola makan dibandingkan dengan sebelum hamil,
dengan jenis makanan nasi + lauk + sayur. dalam sehari klien minum sekitar
1500cc/hari.
3. Pola
Eliminasi
Pola BAK
klien normal sebelum dirawat ( 4-5 kali sehari ), saat dirawat klien dipasang
DC ( karakteristik urine jernih, bau khas ), pola BAB klien 2 hari sekali
dengan konsistensi lembek, tidak terdapat bercak darah.
4. Pola
Latihan-Aktifitas
Sebelum Hamil :
klien melakukan aktivitas sehari – hari seperti biasa ( memasak, dll )
Saat Dikaji : klien hanya berbaring di tempat
tidur sambil ,menahan nyeri
kontraksi, pusing, dan gelisah.
5. Pola
Kognitif Perseptual
klien
menganggap bahwa kahamilan yang dialami diharapkan bayi perempuan, dan
menganggap bahwa kehamilan merupakan hal yang dialami oleh setiap wanita.
6. Pola
Istirahat-Tidur
Sebelum hamil :
klien mengaku pola tidurnya normal ( 8 jam / hari )
Saat Dikaji :
klien tidak bisa tidur karena gelisah dan kontraksi yang dirasakan.
7. Pola
Konsep Diri-persepsi Diri
klien tidak merasa malu dengan perubahan fisik yang
terjadi selama kehamilan.
8. Pola
Peran Dan Hubungan
Klien
telah siap untuk mengasuh kelahiran anak yang ke 4 ini dengan pengalaman yang
telah dimiliki sebelumnya. dan menjalankan kewajiban sebagai istri bagi
suaminya.
9. Pola
Reproduksi/seksual
Klien tidak pernah mengalami masalah pada alat
reproduksinya ( PMS, gangguan dalam haid )
10. Pola
Pertahanan Diri
Klien bersikap terbuka kepada suaminya saat mengalami
permasalahan rumah tangga.
11. Pola
Keyakinan Dan Nilai
Klien dan
keluarganya beragama islam, dan percaya bahwa Allah akan ,memberikan
pertolongan kepadanya.
N.
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Status
Obstetri :G4 P2 A1 usia kehamilan 37 minggu
2.
Keadaan
umum :Cukup baik Kesadaran: Compos mentis
3.
BB/TB : 84 kg/ 165 cm
4.
Vital
Sign
a.
Tekanan
Darah : 170/100 mmHg
b.
Nadi : 100
x/m
c.
Suhu :
36,6 0C
d.
Pernapasan : 23 x/m
5.
Kepala
a.
Kepala :
Normal, hematom (-), deformitas (-), distribusi rambut (+)
b.
Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva
unanemis, penglihatan baik
c.
Hidung : mukosa normal, polip (-), cuping
hidung (-), simetris
d.
Mulut : mukosa baik, lidah bersih,
hygiene cukup bersih
e.
Telinga : simetris, serumen tidak menumpuk
f.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid dan nodus limfe
6.
Dada
a.
Jantung : I. Ictus Cordis tak tampak, P.
tidak ada nyeri tekan, P. pekak, A. tidak
ada galop
b.
Paru : I. ekspansi dada simetris, P.
tidak ada nyeri tekan, P. sonor, A. tidak
ada wheezing /
ronkhi
c.
Payudara : tidak terkaji
7.
Abdomen
a.
TFU : 33 cm
b.
Pemeriksaan
palpasi
-
Leopold
I : bagian fundus teraba bokong
-
Leopold
II : posisi memanjang, punggung
kiri, bagian kanan bagian kecil
-
Leopold
III : presentasi kepala
-
Leopold
IV : kepala masuk pintu
atas panggul ( 2/5 )
c.
Pigmentasi : tidak terkaji
d.
Linea
Nigra : terdapat linea nigra
e.
Striae : tampak striae di region
abdominalis
8.
Perineum dan genitalia
a.
vagina :Normal,
terpasang DC
b.
perineum :
elastic
c.
keputihan :
tidak terkaji
d.
lokia :
-
e.
hemoroid :
tidak terkaji
9.
Ekstremitas
a.
atas :
tidak ada edema, tangan kiri terpasang infuse RL
b.
bawah :
tidak ada edema, dan trombo emboli
O.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
USG Ã letak janin memanjang, punggung kanan, presentasi
kepala
2.
lab darah tanggal 06 mei 2013
a.
leukosit :
11.840 mm3 ( 4.800 – 10.800
)
b.
protein :
+3 ( tidak ada )
c.
Hb :
12,5 gr/dl ( 12 -16 )
d.
SGOT :
30 ul ( <31 )
e.
SGPT :
28 ul ( <31 )
f.
trombosit :
272.000 ul1 ( 150.000 – 450.000 )
g.
kolesterol :
259 mg/dl
P.
PROGRAM TERAPI
1. misoprostol
3 seri ( tidak berpengaruh ) dilanjutkan induksi oxytosin 5 unit ( drip )
2. terapi
MgSo4 4 gr ( IV ) dilanjutkan dengan SM 6 gr + RL 500cc ( habis
dalam 6 jam )
3. nifedipine
10mg 3x1 sehari
4. asam
mefenamat 500mg 3x1 sehari
Q.
ANALISA DATA
Tanggal
|
Data focus
|
Problem
|
Etiologi
|
7/5/13
|
DS : klien mengatakan pusing, lemas dan gelisah disertai
dengan kenceng - kenceng
DO :
a.
klien tampak gelisah
b.
klien tampak lemas
c.
kenceng –kenceng ( his sedang, 2 kali dalam 10
menit, durasi 20 detik )
d.
proteinuria +3
e.
TD 170/100 mmHg
f.
N 100 x/m
|
Resiko terjadinya kejang
|
Peningkatan TD saat kehamilan
|
7/5/13
|
DS : klien mengatakan nyeri karena kontraksi rahim
P: nyeri dirasakan saat terjadi kontraksi
Q: nyeri dirasakan seperti diremas
R: region Supra pubic
S: skala nyeri 7
T: Nyeri dirasakan berulang
DO :
a.
raut wajah menahan nyeri
b.
RR 23 x/m
c.
N 100 x/m
d.
TD 170/100 mmHg
e.
nafas terengah engah
f.
abdomen teraba kencang
g.
area VU menonjol
|
Nyeri Akut
|
Desakan mekanik kepala bayi terhadap rongga panggul
karena kontraksi uterus
|
R.
PRIORORITAS DIAGNOSA KEPERWATAN
1.
Resiko terjadinya kejang b.d Peningkatan TD saat kehamilan
2.
Nyeri Akut b.d Desakan mekanik kepala bayi terhadap
rongga panggul karena kontraksi uterus
S.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal
|
No dx
|
NOC
|
NIC
|
Paraf
|
|||
7/5/13
8/5/13
|
1
|
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24
jam diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan KH :
a.
TD normal
b.
tidak terjadi kejang
c.
rasa pusing berkurang
|
a. kaji
tanda-tanda kejang
b. atur
tidur klien untuk miring kiri dan telentang setiap 2 jam di tempat yang cukup
cahaya
c. beri
terapi O2 2-3 lt
d. pasang
DC
e. kolaborasi
pemberian terapi SM ( MgSo4 ) baik IV atau drip dan nifidepine 10mg 3 X 1
sehari
f.
beri kondisi lingkungan yang kondusif
|
Indra
|
|||
7/5/13
8/5/13
|
2
|
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24
jam diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan KH :
a.
nyeri berkurang 7-5
b.
klien tenang
c.
rr teratur
d.
nadi normal
|
a. ciptakan
kondisi nyaman disekitar klien
b. beri
informasi tentang keadaan klien
c. beri
tindakan nafas dalam
d. beri
motivasi semangat pada klien dan pantau peningkatan TTV terhadap nyeri
|
indra
|
T.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal
|
No dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Paraf
|
|||
7/5/13
8/5/13
|
1
|
a. mengkaji
tanda-tanda kejang
b. mengatur
tidur klien untuk miring kiri dan telentang setiap 2 jam di tempat yang cukup
cahaya
c. memberi
terapi O2 2-3 lt
d. memasang
DC
e. mengkolaborasi
kan pemberian terapi SM ( MgSo4 ) baik IV atau drip dan nifedipine 10mg 3X1
sehari
beri kondisi lingkungan yang kondusif
|
a.
klien kolaboratif
b.
klien mengikuti anjuran
c.
klien mau memakai O2
d.
klien kolaboratif
e.
klien mengikuti terapi
|
indra
|
|||
7/5/13
8/5/13
|
2
|
a. menciptakan
kondisi nyaman disekitar klien
b. memberi
informasi tentang keadaan klien
c. memberi
tindakan nafas dalam
d. memberi
motivasi semangat pada klien dan pantau peningkatan TTV terhadap nyeri
|
a.
klien merasa nyaman
b.
klien mendapatkan informasi
c.
klien kolaboratif
d.
klien termotivasi
|
Indra
|
U.
EVALUASI
Tanggal
|
No dx
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|||
7/5/13
8/5/13
|
1
|
S : klien mengatakan pusing belum berkurang
O : klien gelisah
N: 100x/m TD 170/90
A:
masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi ( pemberian Mg SO4, dan
intervensi
lainnya,
monitor TTV )
S: klien mengatakan nyeri berkurang dan ppusing
sedikit berkurang
O: TD 130/90 mmHg, klien tampak sedikit tenang
A: masalah mulai teratasi
P: lanjutkan intervensi ( pantai TD,N dan pemberian
SM lanjutan )
|
indra
|
|||
7/5/13
8/5/13
|
2
|
S: klien mengatakan nyeri sedikit berkurang 7-6
O: klien sedikit lebih tenang
A: masalah mulai teratasi
P: lanjutkan intervensi penanganan nyeri saat hamil
S: klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 5
O: klien tenang, raut wajah mulai bisa tersenyum
A: masalah teratasi saat bayi lahir
P: pantau jika terjadi nyeri lanjutan post natal
Pada tanggal 8/5/13 ibu dipersiapkan untuk melakukan
SC, tiba – tiba merasa kenceng dan his mulai kuat, saat dilakukan VT ternyata
klien telah pembukaan lengkap. pada pukul 8.20 bayi lahir normal, spontan
dengan tidak ada asfiksia, jenis kelamin perempuan, lahir menangis, ketuban
keruh, tidak terdapat mollage, TD post partum 130/100 mmHg
|
indra
|
Syair
Obstetri
Jam
|
Keterangan
|
7/5/13
13.45
8/5/13
08.00
08.20
|
Klien
kenceng – kenceng, his teratur kekuatan sedang, pembukaan 1 jari sempit
Klien
dipersiapkan untuk SC, tiba tiba kenceng kenceng dan pembukaan lengkap
bayi
lahir normal, spontan dengan tidak ada asfiksia, jenis kelamin perempuan,
lahir menangis, ketuban keruh, tidak terdapat mollage, TD post partum 130/100
mmHg
tidak
ada perdarahan, lokia 100cc, rupture grade 1
pengawasan
post partum , massage.
|