ASUHAN KEPERAWATAN pada Tn. S dengan GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN : VULNUS LACERATUM di BANGSAL BOUGENVIL RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

ASUHAN KEPERAWATAN pada Tn. S dengan  GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN :

VULNUS LACERATUM di BANGSAL BOUGENVIL

 RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

Tanggal masuk RS       : 14 Juli 2012 jam 18.30 WIB

Tanggal pengkajian      : 16 Juli 2012 jam 18.25 WIB

Pengkaji                       : Indra Hermawan

NIM                             : A11000608

A.     IDENTITAS

1.   IDENTITAS KLIEN

Nama                            : Tn. S

Umur/jenis kelamin       : 28 tahun/laki-laki

Status                            : Kawin

Pendidikan                    : SLTP

Pekerjaan                      : Karyawan PTPN kebun kawung

Agama                           : Islam

Alamat                          : Karangtengah 03/03 Cimanggu

Dx Medis                      : VL ( Vulnum Laceratum )

No RM                          : 149 935

2.   IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB

Nama                            : Tn.K

Umur/jenis kelamin       : 55/laki-laki

Hubungan dengan klien            : Ayah klien

Pendidikan                    : SD

Pekerjaan                      : Petani

Agama                           : Islam

Alamat                          : Karangtengah 03/03 Cimanggu

B.     RIWAYAT KESEHATAN

1.   Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri bagian belakang karena terkena pisau rumput.

(P:nyeri saat berusaha bergerak, Q: nyeri seperti diremas-remas, R: region cruris sinistra posterior, S: skala 7, T: nyeri berulang.)

2.   Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke RSUD majenang tanggal 14/7/12 pukul 18.30 WIB post terkena pisau pemotong rumput, terdapat luka robek pada kaki kiri bagian belakang. Terjadi perdarahan aktif dari pembuluh darah arteri tibialis, tidak tampak kerusakan tulang, hanya terjadi kerusakan kulit dan otot. Klien sadar, mual, GCS : 15 ( E:4,M:6,V:5 ), klien juga merasa lemas. Dilakukan pemeriksaan GDS pada tanggal tersebut dengan hasil 120 Mg/dl, dan TTV klien : TD : 90/70 N 92 R:24 S 36.8⁰C. Klien diberikan terapi : toilet luka, ligasi, dan hecting, serta pemberian kalnex 1gr (IV), ketorolac 1 amp 30mg (IV), ondansentron 1 amp 4mg (IV), ranitidine 1amp 25mg(IV), tetagam 250 iu(IM), ceftriaxone 1gr (IV). Kemudian klien dibawa ke bangsal bougenvil untuk mendapatkan perawatanlebih lanjut.

3.   Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mempunyai riwayat magh kronis

4.   Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.

C.     PEMERIKSAAN KEBUTUHAN DASAR (VIRGINIA HENDERSON)

1)      Pola Oksigenasi

Sebelum sakit                       : klien bernafas secara normal dan RR dbn 16-24 x/menit

Saat dikaji                  : klien bernafas secara normal dengan RR20 x/menit

2)      Pola Nutrisi dan Metabolik   

Sebelum sakit                        :  klien makan sehari 3x dan dalam porsi yang sedang dengan

   menu sayuran dan kadang ikan dan selalu habis. Minum

   6-7 gelas.

Saat dikaji                  : klien makan makanan yang diberikan dari Rumah Sakit dan

Habis 1 porsi yang disediakan, bahkan lebih banyak dari yang disediakan, minum 6-7 gelas tiap hari.

3)      Pola Eliminasi           

Sebelum sakit                        : klien BAK normal 3-4 X tiap hari dengan warna kuning  jernih, tidak

  ada darah, bau urine khas. BAB 1 x sehari, konsistensi

  lembek, tidak ada darah.

Saat dikaji                  : klien BAK normal 3X sehari dengan warna kekuning-

  Kuningan  jernih, tidak ada darah. Klien belum BAB dari masuk sampai saat pengkajian.

4)      Pola Aktivitas           

Sebelum sakit                        : klien beraktifitas seperti biasa, bekerja, jalan-jalan, berkebun.

Saat dikaji                  : klien mampu beraktifitas di tempat tidur dibantu oleh keluarga, serta

  berbaring di tempat tidur  karena nyeri (P:nyeri saat berusaha bergerak,

  Q: nyeri seperti diremas-remas, R: region cruris sinistra posterior, S:

  skala 7, T: nyeri berulang.)

5)      Pola Istirahat dan Tidur        

Sebelum sakit                        : klien istirahat normal, 8 jam/24 jam, pola tidur teratur

Saat dikaji                  : klien merasakan kurang tidur karena merasakan nyeri pada kakinya (P:nyeri saat berusaha bergerak, Q: nyeri seperti diremas-remas, R: region cruris sinistra posterior, S: skala 7, T: nyeri berulang.)

6)      Kebutuhan Berpakaian

Sebelum sakit                        : klien barpakaian sesuai kebutuhan, ganti baju 2xsehari

Saat dikaji                  : klien tampak bersih, dengan memakai kaos, ganti 2X dibantu keluarga.

7)      Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal

Sebelum sakit                        : klien mampu menyesuaikan suhu tubuh dengan lingkungan

  sekitar suhu normal.

Saat dikaji                  : klien tidak mengalami masalah dalam menyesuaikan suhu tubuh  (

  36.8⁰C )

8)      Pola Personal Hygiene          

Klien mampu mandi di seka di tempat tidur 2 x sehari, gosok gigi, ganti pakaian 2X  sehari dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien tampak sedikit rapi, rambut terlihat bersih.

9)      Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit                        : klien merasa aman dan betah untuk tinggal di rumahnya sendiri

  bersama keluarganya

Saat dikaji                  : klien terlihat tenang tinggal di rumah sakit.

10)  Komunikasi dengan Orang Lain

Sebelum sakit                        : klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dengan bahasa

  daerahnya

Saat dikaji                  : klien mampu berkomunikasi dengan bahasanya sendiri ( bahsa

  Indonesia ).

11)  Kebutuhan Spiritual

Klien tidak dapat menjalankan sholat karena nyeri, klien mempunyai motivasi tinggi untuk sembuh, tetapi klien juga berkeluh kesah karena keadaannya tidak segera membaik.

12)  Pola bekerja

Sebelum sakit                        : klien mampu melaksanakan pekerjaannya dengan baik sebagai petani.

Saat dikaji                  : klien mampu beristirahat dengan keadaannya yang seperti itu.

13)  Kebutuhan rekreasi dan bermain

Sebelum sakit                        : klien suka jalan-jalan ke rempat rekreasi dengan keluarganya

Saat dikaji                  : klien hanya bisa menikmati keadaanya, ditemani anak dan istrinya.

14)   Kebutuhan belajar

Sebelum sakit                        : klien mampu belajar dari radio, dan televisi.

Saat dikaji                  : klien mendapatkan info dari perawat dan informasi dari

                                    Keluarganya.

D.     PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum                 : lemah

Kesadaran                          : Compos Mentis

TTV                                   :

TD : 120/80 mmHg; Suhu : 36.6⁰C ; Nadi : 88 x/menit; RR : 20 x/menit

Pemeriksaan Fisik (menggunakan IPPA) :

1.      Sistem pernafasan

I: tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tidak nampak penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas normal ( RR: 20x/m).

P: fokal fremitus normal (tidak ada hambatan oleh secret dan penumpukan cairan), tidak ada

nyeri tekan, tidak teraba  massa.

P: suara paru sonor, tidak redup

A:suara paru vesikuler, tidak ada ronki dan whezing.

2.      Sistem kardiovaskular

I:Tidak terlihat ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5.

P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat.

P: batas-batas jantung normal, suara redup

A:Tidak terdengar gallop

3.      Sistem pencernaan (IAPePa)

I: Abdomen flat, simetris, pernafasan perut .

A: auskultasi gaster normal, peristaltik gaster dan intestine normal (10- 12x/m).

P: suara lambung tympani, batas hepar normal.

P: tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya massa 

4.      Sistem perkemihan

Karakteristik urine/BAK kuning jernih, frekuensi 3X sehari tidak ada hematuri, tidak ada nyeri pinggang, tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada benjolan.

5.      sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik.

6.      sistem genetalia

Tak nampak terpasang DC.

7.      Sistem musculoskeletal

Pergerakan sendi normal, kekuatan otot 5, tidak ada edema daerah kaki, turgor kulit lembab, ada deformitas ( luka laserasi ) pada tungkai kiri, ada nyeri gerak pada tungkai kiri, nyeri tekan kaki kiri (P:nyeri saat berusaha bergerak, Q: nyeri seperti diremas-remas, R: region cruris sinistra posterior, S: skala 7, T: nyeri berulang.), tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi( diseka oleh keluarga), berpakaian, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, ambulasi terganggu.

8.      Sistem integumen

Turgor kulit tidak baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang, tidak ada luka,tidak  ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi, terdapat luka laserasi pada extremitas inferior bagian sinistra.

9.      Sistem persarafan

Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, GCS 15, Kesadaran CM, tidak ada parese, plegi, parastese, paraplegi, orientasi waktu, tempat, orang normal.

E.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Lab darah

a. Darah rutin ( 14/7/12)

    

Pemeriksaan	Hasil	Hasil
WBC	+ 13.6 x 103	High
RBC	5.15 x 106	Normal
HGB	14.4 gr/d	Normal
HCT	45.8 %	Normal
MCV	88.9(Fl)	Normal
MCH	28.0 (pq)	Normal
lymp	42.5 %	Normal
MXD	7.8 %	Normal
neut	49.7%	Normal

F.      THERAPHY

·      Injeksi (IV): kalnex 1gr (IV), ketorolac 1 amp 30mg (IV), ondansentron 1 amp 4mg (IV), ranitidine 1amp 25mg(IV), tetagam 250 iu(IM), ceftriaxone 1gr (IV)

·      Infuse RL 20tpm mac

·      Diet yang diberikan TKTP

·      Ambulasi mandiri

G.     ANALISA DATA

NO	DATA FOKUS	ETIOLOGI	MASALAH KEPERAWATAN
1	SUBJEKTIF : klien mengatakan nyeri pada cruris sinistra. (P:nyeri saat berusaha bergerak, Q: nyeri seperti diremas-remas, R: region cruris sinistra posterior, S: skala 7, T: nyeri berulang.) OBJEKTIF : Terdapat luka dibagian tungkai kaki bagian belakang, terdapat luka jait, raut wajah menahan nyeri,pergerakan kaki terbatas.	Trauma benda tajam   Perlukaan pada kulit dan otot stimulus syaraf nyeri nyeri akut	nyeri akut b/d stimulus syaraf nyeri karena perlukaan pada kulit dan otot
2	SUBJEKTIF : klien mengatakan susah untuk bergerak OBJEKTIF : Pergerakan terbatas, terdapat jejas luka jait, ambulasi dibantu keluarga	Trauma benda tajam   Perlukaan pada kulit dan otot Penurunan fungsi otot ( alat gerak aktif ) Pergerakan terganggu   Hambatan mobilitas fisik	Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan fungsi otot

H.     PRIORITAS DIAGNOSA

1.      nyeri akut b/d stimulus syaraf nyeri karena perlukaan pada kulit dan otot

2.      Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan fungsi otot

I.        INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX	HARI/TGL/JAM	NOC	NIC
1	Senin, 16/7/12, 09.00 WIB Selasa , 17/7/12, 09.00 WIB	NOC : v  Pain control, v  Comfort level Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2X24 jam nyeri yang dirasakan klien berkurang bahkan  hilang dengan KH Kriteria Hasil : v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang v  Tanda vital dalam rentang normal	NIC : Pain Management §  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi §  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan §  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien §  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan §  Kurangi faktor presipitasi nyeri §  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi §  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil ( pemberian analgetik :ketorolac ) Analgesic Administration §  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat §  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi §  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur §  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
2	Senin, 16/7/12, 09.00 WIB Selasa , 17/7/12, 09.00 WIB	NOC : v  Joint Movement : Active v  Mobility Level Setelah diberikan tindakan kep selama 2X24 jam masalah klien teratasi dengan KH Kriteria Hasil : v  Klien meningkat dalam aktivitas fisik v  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas v  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah	NIC : Exercise therapy : ambulation §  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan §  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi §  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi §  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. ·         Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

J.       IMPLEMENTASI

NO DX	HARI/TANGGAL/JAM	IMPLEMENTASI KEPERAWATAN	RESPON	TTD PERAWAT
1	Senin, 16/7/12, 09.00 WIB Selasa , 17/7/12, 09.00 WIB	Pain Management §  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi §  Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien §  Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan §  Mengurangi faktor presipitasi nyeri §  Mengkolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil ( pemberian analgetik :ketorolac ) Analgesic Administration §  Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat §  Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi §  Memilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur §  Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali ( ketorolac )	-          Klien terkaji (P:nyeri saat berusaha bergerak, Q: nyeri seperti diremas-remas, R: region cruris sinistra posterior, S: skala 7, T: nyeri berulang.) -          Klien merespon baik dengan komunikasi yang baik -          Pasien bias mengendalikan nyeri -          Klien merasa bias mengurangi factor penyebab nyeri -          Nyeri klien berkurang dengan pemberian analgetik ( S: 4) -          Klien mengatakan secara subjektif (S:7) -          Klien kolaboratif ( mengikuti anjuran ) -          Klien merasa lebih baik setelah pemberian analgetik
2	Senin, 16/7/12, 09.00 WIB Selasa , 17/7/12, 09.00 WIB	Exercise therapy : ambulation §  Memonitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan §  Mengajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi §  Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi §  Memberikan alat Bantu jika klien memerlukan. §  Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan	-          Klien terkaji VS terkaji (TD 120/80) -          Klien mengikuti anjuran -          Klien mampu miring ka/ki -          Klien tidak memakai alat bantu -          Klien mengatakan jika butuh bantuan

K.     CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX	HARI/TANGGAL/JAM	CATATAN PERKEMBANGAN	TTD PERAWAT
1	Senin, 16/7/12, 13.00 WIB Selasa , 17/7/12, 10.00 WIB	S : klien mengatakan nyeri berkurang      Dengan skala :4 O : luka kering, pergerakan kaki membaik, raut wajah menahan nyeri berkurang Indicator Pain control, Comfort level v  Nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  A :masalah klien teratasi P : awasi terjadi kekambuhan, jika terjadi gunakan intervensi -          Paint management -          Analgetic teraphy
2	Senin, 16/7/12, 13.00 WIB Selasa , 17/7/12, 11.00 WIB	S : klien mengatakan sudah mulai bias bergerak O : pergerakan mulai banyak, assistensi berkurang Joint Movement : Active Mobility Level v  Klien meningkat dalam aktivitas fisik v  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas v  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah A :  masalah klien  teratasi sebagian P : observasi terjadi keparahan,pertahankan kondisi klien sekarang usahakan terjadi peningkatan kondisi dengan melanjutkan intervensi v  Exercise therapy : ambulation

ASUHAN KEPERAWATAN pada Tn. S dengan  GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN :

VULNUS LACERATUM di BANGSAL BOUGENVIL

 RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

 

Disusun Oleh :

Indra Hermawan

A11000608

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

GOMBONG

2012