ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S G4 P2 A1 DENGAN KEHAMILAN PRE EKLAMSIA BERAT DI RUANG TERATAI ( VK ) R.S.U.D CILACAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S G₄ P₂ A₁ DENGAN KEHAMILAN PRE EKLAMSIA BERAT

DI RUANG TERATAI ( VK )

R.S.U.D CILACAP

Disusun guna memenuhi tugas praktik

Klinik stase maternitas

 

Disusun oleh

Team 2 maternitas

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S G₄ P₂ A₁ DENGAN KEHAMILAN PRE EKLAMSIA BERAT DI RUANG TERATAI ( VK )

R.S.U.D CILACAP

Tanggal pengkajian      : 07 Mei 2013

Nama pengkaji             :Indra Hermawan

Ruang                          : Teratai ( VK )

Waktu pengkajian        :Jam 13.30 WIB

A.     IDENTITAS KLIEN

Nama                           : Ny.S

Umur                           : 33 Tahun

Jenis kelamin               : Perempuan

Alamat                         : Ds. Rawajaya Kabupaten Cilacap

Status                           : Menikah

Agama                         : Islam

Suku                            : Jawa

Pendidikan                   : SD ( Sekolah Dasar )

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS       : 07 Mei 2013

No. RM                        : 929193

Diagnosa Masuk          : Pre Eklamsi Berat ( PEB )

B.     IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                           : Tn.H

Umur                           : 37 Tahun

Jenis kelamin               : Laki - laki

Alamat                         : Ds.Rawajaya Kabupaten Cilacap

Pendidikan                   : SD ( Sekolah Dasar )

Pekerjaan                     : Swasta

C.     KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan / mengeluh pusing dan gelisah disertai dengan kenceng – kenceng.

D.     RIWAYAT KESEHATAN  SEKARANG

Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan pusing dan gelisah disertai dengan tekanan darah tinggi. klien juga mengalami kenceng – kenceng dengan frekuensi jarang 2 kali tiap 10 menit dengan kekuatan sedang, durasi 20 detik. klien diantar oleh bidan desa. saat pengkajian klien dilaporkan belum mengalami pembukaan serviks. umur kehamilan klien 37 minggu. hasil pengukuran tanda tanda vital pada klien adalah : TD 170/100 mmHg, N 100 kali per menit, S 36,6 ⁰C, RR 23 ^x/m, DJJ 150 ^x/m.  klien belum mengalami pecah ketuban. rencana klien akan melakukan SC untuk menurunkan resiko yang terjadi karena PEB. KU klien cukup baik.

E.     RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien  tidak mempunyai riwayat penyakit menular seksual ( PMS ). klien pernah mengalami keguguran anak yang pertama dengan usia kehamilan 3 bulan ( 12 minggu ), dengan jenis kelamin laki-laki dibantu oleh dukun setempat tanpa bantuan tenaga kesehatan yang kompeten. klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM ( diabetes mellitus), Asma, jantung, dan HT ( hipertensi ).

F.       RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien dan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit menular seksual ( PMS ), DM, HT, Jantung, dan penyakit kronis lainnya.

G.    GENOGRAM

H.    RIWAYAT GINEKOLOGI

Klien sebelumnya tidak pernah melakukan operasi / tindakan pembedahan lainnya. klien pernah mengikuti program keluarga berencana ( KB PIL ) selama 1 tahun. klien mengaku siklus menstruasinya teatur dan tidak mengalami gangguan dalam haid.

I.       RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No	Tahun Lahir	Jenis Persalinan	Jenis Kelamin	Penolong	Keadaan Bayi Waktu Lahir	Masalah Kehamilan
1	1997	Ab ( 3 Bulan )	L	Dukun	Meninggal	-
2	1999	Normal ( 9 bulan )	L	Dukun	Hidup, sehat	-
3	2002	Normal ( 9 bulan )	L	Dukun	Hidup, sehat	-
4	Hamil ini	-	-	-	-	PEB

Klien sudah mempunyai pengalaman dalam menyusui dengan durasi rata-rata 1,5 tahun.

J.      RIWAYAT OBSTERTI

Kehamilan saat ini

G­­₄   P₂  A₁ 

HPHT                          : 07 Agustus 2012

HPL                             : 14 Mei 2013

BB sebelum hamil       : 76 Kg

TD sebelum hamil       : ¹²⁰/₈₀ mmHg

TD	BB	TFU	Letak/presentasi janin	DJJ	Usia Gestasi	Keluhan	Data Lain
170/100 mmHg	84 Kg	33 cm	Memanjang, puka, presentasi kepala	150	37 Minggu	Lemas, TD meningkat	-

K.    RIWAYAT KB

Klien pernah menggunakan program KB pil selama 1 tahun.

L.     RIWAYAT PSIKOSOSIAL

klien dan keluarganya termasuk dalam keluarga dengan tingkat perekonomian menengah. kehamilan yang dialami klien diharapkan melahirkan bayi perempuan, dan kehamilan klien diharapkan.klien merupakan orang yang mudah bergaul dengan orang lain ( dengan tenaga kesehatan di rumah sakit ).

M.   POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1.      Pola Persepsi-Managemen Kesehatan

Saat dikaji klien mengatakan pada kehamilan yang sekarang selalu memeriksakan kondisi kehamilannya denan rutin, dan selalu berkonsultasi dengan bidan jika mengalami suatu masalah.

2.      Pola Nutrisi-Metabolik

klien mengakui teerjadinya penigkatan pola makan dibandingkan dengan sebelum hamil, dengan jenis makanan nasi + lauk + sayur. dalam sehari klien minum sekitar 1500cc/hari.

3.      Pola Eliminasi

Pola BAK klien normal sebelum dirawat ( 4-5 kali sehari ), saat dirawat klien dipasang DC ( karakteristik urine jernih, bau khas ), pola BAB klien 2 hari sekali dengan konsistensi lembek, tidak terdapat bercak darah.

4.      Pola Latihan-Aktifitas

Sebelum Hamil      : klien melakukan aktivitas sehari – hari seperti biasa ( memasak, dll )

Saat Dikaji            : klien hanya berbaring di tempat tidur sambil ,menahan nyeri

                                kontraksi, pusing, dan gelisah.

5.      Pola Kognitif Perseptual

klien menganggap bahwa kahamilan yang dialami diharapkan bayi perempuan, dan menganggap bahwa kehamilan merupakan hal yang dialami oleh setiap wanita.

6.      Pola Istirahat-Tidur

Sebelum hamil       : klien mengaku pola tidurnya normal ( 8 jam / hari )

Saat Dikaji             : klien tidak bisa tidur karena gelisah dan kontraksi yang dirasakan.

7.      Pola Konsep Diri-persepsi Diri

klien tidak merasa malu dengan perubahan fisik yang terjadi selama kehamilan.

8.      Pola Peran Dan Hubungan

Klien telah siap untuk mengasuh kelahiran anak yang ke 4 ini dengan pengalaman yang telah dimiliki sebelumnya. dan menjalankan kewajiban sebagai istri bagi suaminya.

9.      Pola Reproduksi/seksual

Klien tidak pernah mengalami masalah pada alat reproduksinya ( PMS, gangguan dalam haid )

10.  Pola Pertahanan Diri

Klien bersikap terbuka kepada suaminya saat mengalami permasalahan rumah tangga.

11.  Pola Keyakinan Dan Nilai

Klien dan keluarganya beragama islam, dan percaya bahwa Allah akan ,memberikan pertolongan kepadanya.

N.     PEMERIKSAAN FISIK

1.      Status Obstetri        :G₄  P₂  A₁  usia kehamilan 37 minggu

2.      Keadaan umum     :Cukup baik                 Kesadaran: Compos mentis

3.      BB/TB                   :  84  kg/ 165    cm

4.      Vital Sign

a.       Tekanan Darah            : 170/100 mmHg

b.      Nadi                 : 100 ^x/_m

c.       Suhu                : 36,6 ⁰C

d.      Pernapasan      : 23 ^x/_m

5.      Kepala

a.       Kepala             : Normal, hematom (-), deformitas (-), distribusi rambut (+)

b.      Mata                : sclera tidak ikterik, konjungtiva unanemis, penglihatan baik

c.       Hidung             : mukosa normal, polip (-), cuping hidung (-), simetris

d.      Mulut               : mukosa baik, lidah bersih, hygiene cukup bersih

e.       Telinga             : simetris, serumen tidak menumpuk

f.       Leher               : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan nodus limfe

6.      Dada

a.       Jantung                        : I. Ictus Cordis tak tampak, P. tidak ada nyeri tekan, P. pekak, A. tidak

                          ada galop

b.      Paru                 : I. ekspansi dada simetris, P. tidak ada nyeri tekan, P. sonor, A. tidak

  ada wheezing / ronkhi

c.       Payudara          : tidak terkaji

7.      Abdomen

a.       TFU : 33 cm

b.      Pemeriksaan palpasi

-          Leopold I   : bagian fundus teraba bokong

-          Leopold II  : posisi memanjang, punggung kiri, bagian kanan bagian kecil

-          Leopold III            : presentasi kepala

-          Leopold IV            : kepala masuk pintu atas panggul ( 2/5 )

c.       Pigmentasi       : tidak terkaji

d.      Linea Nigra      : terdapat linea nigra

e.       Striae               : tampak striae di region abdominalis

8.      Perineum dan genitalia

a.       vagina              :Normal, terpasang DC

b.      perineum         : elastic

c.       keputihan         : tidak terkaji

d.      lokia                : -

e.       hemoroid         : tidak terkaji

9.      Ekstremitas

a.       atas                  : tidak ada edema, tangan kiri terpasang infuse RL

b.      bawah              : tidak ada edema, dan trombo emboli

O.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      USG à letak janin memanjang, punggung kanan, presentasi kepala

2.      lab darah tanggal 06 mei 2013

a.       leukosit            : 11.840 mm³    ( 4.800 – 10.800 )

b.      protein                         : +3                  ( tidak ada )

c.       Hb                   : 12,5 gr/dl       ( 12 -16 )

d.      SGOT              : 30 ul              ( <31 )

e.       SGPT               : 28 ul              ( <31 )

f.       trombosit         : 272.000 ul1   ( 150.000 – 450.000 )

g.       kolesterol         : 259 mg/dl

P.      PROGRAM TERAPI

1.      misoprostol 3 seri ( tidak berpengaruh ) dilanjutkan induksi oxytosin 5 unit ( drip )

2.      terapi MgSo₄ 4 gr ( IV ) dilanjutkan dengan SM 6 gr + RL 500cc ( habis dalam 6 jam )

3.      nifedipine 10mg 3x1 sehari

4.      asam mefenamat 500mg 3x1 sehari

Q.    ANALISA DATA

Tanggal	Data focus	Problem	Etiologi
7/5/13	DS  : klien mengatakan pusing, lemas dan gelisah disertai dengan kenceng - kenceng DO : a.       klien tampak gelisah b.      klien tampak lemas c.       kenceng –kenceng ( his sedang, 2 kali dalam 10 menit, durasi 20 detik ) d.      proteinuria +3 e.       TD 170/100 mmHg f.       N 100 x/m	Resiko terjadinya kejang	Peningkatan TD saat kehamilan
7/5/13	DS  : klien mengatakan nyeri karena kontraksi rahim P: nyeri dirasakan saat terjadi kontraksi Q: nyeri dirasakan seperti diremas R: region Supra pubic S: skala nyeri 7 T: Nyeri dirasakan berulang DO : a.       raut wajah menahan nyeri b.      RR 23 x/m c.       N 100 x/m d.      TD 170/100 mmHg e.       nafas terengah engah f.       abdomen teraba kencang g.       area VU menonjol	Nyeri Akut	Desakan mekanik kepala bayi terhadap rongga panggul karena kontraksi uterus

R.     PRIORORITAS DIAGNOSA KEPERWATAN

1.      Resiko terjadinya kejang  b.d Peningkatan TD saat kehamilan

2.      Nyeri Akut b.d Desakan mekanik kepala bayi terhadap rongga panggul karena kontraksi uterus

S.      INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal	No dx	NOC	NIC	Paraf
7/5/13 8/5/13	1	Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan KH : a.       TD normal b.      tidak terjadi kejang c.       rasa pusing berkurang	a.      kaji tanda-tanda kejang b.      atur tidur klien untuk miring kiri dan telentang setiap 2 jam di tempat yang cukup cahaya c.       beri terapi O2 2-3 lt d.      pasang DC e.       kolaborasi pemberian terapi SM ( MgSo4 ) baik IV atau drip dan nifidepine 10mg 3 X 1 sehari f.        beri kondisi lingkungan yang kondusif	Indra
7/5/13 8/5/13	2	Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan KH : a.       nyeri berkurang 7-5 b.      klien tenang c.       rr teratur d.      nadi normal	a.      ciptakan kondisi nyaman disekitar klien b.      beri informasi tentang keadaan klien c.       beri tindakan nafas dalam d.      beri motivasi semangat pada klien dan pantau peningkatan TTV terhadap nyeri	indra

T.     IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal	No dx	Implementasi	Respon	Paraf
7/5/13 8/5/13	1	a.      mengkaji tanda-tanda kejang b.      mengatur tidur klien untuk miring kiri dan telentang setiap 2 jam di tempat yang cukup cahaya c.       memberi terapi O2 2-3 lt d.      memasang DC e.       mengkolaborasi kan pemberian terapi SM ( MgSo4 ) baik IV atau drip dan nifedipine 10mg 3X1 sehari beri kondisi lingkungan yang kondusif	a.       klien kolaboratif b.      klien mengikuti anjuran c.       klien mau memakai O2 d.      klien kolaboratif e.       klien mengikuti terapi	indra
7/5/13 8/5/13	2	a.      menciptakan kondisi nyaman disekitar klien b.      memberi informasi tentang keadaan klien c.       memberi tindakan nafas dalam d.      memberi motivasi semangat pada klien dan pantau peningkatan TTV terhadap nyeri	a.       klien merasa nyaman b.      klien mendapatkan informasi c.       klien kolaboratif d.      klien termotivasi	Indra

U.     EVALUASI

Tanggal	No dx	Evaluasi	Paraf
7/5/13 8/5/13	1	S : klien mengatakan pusing belum berkurang O : klien gelisah     N: 100x/m    TD 170/90 A: masalah belum teratasi                                 P: Lanjutkan intervensi ( pemberian Mg SO4, dan intervensi     lainnya, monitor TTV ) S: klien mengatakan nyeri berkurang dan ppusing sedikit berkurang O: TD 130/90 mmHg, klien tampak sedikit tenang A: masalah mulai teratasi P: lanjutkan intervensi ( pantai TD,N dan pemberian SM lanjutan )	indra
7/5/13 8/5/13	2	S: klien mengatakan nyeri sedikit berkurang 7-6 O: klien sedikit lebih tenang A: masalah mulai teratasi P: lanjutkan intervensi penanganan nyeri saat hamil S: klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 5 O: klien tenang, raut wajah mulai bisa tersenyum A: masalah teratasi saat bayi lahir P: pantau jika terjadi nyeri lanjutan post natal Pada tanggal 8/5/13 ibu dipersiapkan untuk melakukan SC, tiba – tiba merasa kenceng dan his mulai kuat, saat dilakukan VT ternyata klien telah pembukaan lengkap. pada pukul 8.20 bayi lahir normal, spontan dengan tidak ada asfiksia, jenis kelamin perempuan, lahir menangis, ketuban keruh, tidak terdapat mollage, TD post partum 130/100 mmHg	indra

Syair Obstetri

Jam

Keterangan

7/5/13 13.45 8/5/13 08.00 08.20

Klien kenceng – kenceng, his teratur kekuatan sedang, pembukaan 1 jari sempit Klien dipersiapkan untuk SC, tiba tiba kenceng kenceng dan pembukaan lengkap bayi lahir normal, spontan dengan tidak ada asfiksia, jenis kelamin perempuan, lahir menangis, ketuban keruh, tidak terdapat mollage, TD post partum 130/100 mmHg tidak ada perdarahan, lokia 100cc, rupture grade 1 pengawasan post partum , massage.