ASUHAN KEPERAWATAN pada Ny. R dengan DIAGNOSA MEDIS TB PARU di RUANG MELATI RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

ASUHAN KEPERAWATAN pada Ny. R dengan  DIAGNOSA MEDIS TB PARU

 di RUANG MELATI RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

Tanggal masuk RS            : 27 Juni 2012 jam 13.00 WIB

Tanggal pengkajian         : 03 Juli 2012 jam 13.00 WIB

Pengkaji                               : Indra Hermawan

NIM                                       : A11000608

A.      IDENTITAS

1.    IDENTITAS KLIEN

Nama                                      : Ny. R

Umur/jenis kelamin          : 51 tahun/Perempuan

Status                                     : Kawin

Pendidikan                           : SD

Pekerjaan                             : Petani

Agama                                    : Islam

Alamat                                    : Jl.Perintis Sidasari ¼ Cipari

Dx Medis                               : TBC paru-paru

2.    IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB

Nama                                      : Tn.A

Umur/jenis kelamin          : 33/Laki-laki

Hubungan dengan klien  : Anak

Pendidikan                           : SMA

Pekerjaan                             : Ibu Rumah Tangga

Agama                                    : Islam

Alamat                                    : Jl.Perintis Sidasari ¼ Cipari

Hubungan dg keluarga     : Anak

B.      RIWAYAT KESEHATAN

1.    Keluhan Utama

Klien merasakan sesak nafas ( 28^x/­­_m)

2.    Riwayat Kesehatan Sekarang

Klen datang ke RSUD Majenang tanggal 27 juni 2012 dengan keluhan sesak nafas kurang lebih 1 bulan, kaki bengkak 2 hari yang lalu, tidak mual dan muntah, klien mempunyai riwayat berobat ke RSWK Purwokerto kurang lebih selama 1 minggu ditangani oleh dokter SP.PJ.sesak dirasakan berkurang pada saat duduk.keadaan klien tanggal 28,29,1,2,3normal dengan produksi cairan paru ( 400cc)

3.    Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien pernah dirawat di RSWK dengan keluhan yang sama dan ditangani oleh dokter Sp.PJ. dan punya riwayat pemasangan WSD di RS di Jakarta.

4.    Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.

C.      PEMERIKSAAN KEBUTUHAN DASAR (VIRGINIA HENDERSON)

1)      Pola Oksigenasi

Sebelum sakit                       : klien bernafas secara normal dan RR dbn 16-24 x/menit

Saat dikaji                  : klien bernafas secara abnormal dengan RR28 x/menit, dan batuk.

2)      Pola Nutrisi dan Metabolik   

Sebelum sakit                        :  klien makan sehari 3x dan dalam porsi yang sedang dengan

   menu sayuran dan kadang ikan dan selalu habis. Minum

   4-6 gelas.

Saat dikaji                  : klien makan makanan yang diberikan dari Rumah Sakit dan

habis setengah porsi dari yang disediakan dan minum hanya 3-4 gelas/hari

3)      Pola Eliminasi           

Sebelum sakit                        : klien BAK normal 3-4X tiap hari dengan warna jernih, tidak

  ada darah, bau urine khas. BAB 1 x sehari, konsistensi

  lembek, tidak ada darah.

Saat dikaji                  : klien BAK abnormal 2-3 sehari dengan warna jernih kekuning-

  kuningan, tidak ada darah.BAB  dengan konsistensi lembek tanpa darah

4)      Pola Aktivitas           

Sebelum sakit                        : klien beraktifitas seperti biasa, bekerja, jalan-jalan.

Saat dikaji                  : klien mampu jalan ke kamar mandi buat BAB/BAK dengan dibantu

  oleh keluarga, serta berbaring di tempat tidur/ lemas .

5)      Pola Istirahat dan Tidur        

Sebelum sakit                        : klien istirahat normal, 8 jam/24 jam, pola tidur teratur

Saat dikaji                  : klien merasakan kurang tidur selama dirumah sakit, karena

  kondisi tubuh yang sesak RR(28x/m), waktu tidur sekitar 6 jam.

6)      Kebutuhan Berpakaian

Sebelum sakit                        : klien barpakaian sesuai kebutuhan, ganti baju 2xsehari

Saat dikaji                  : klien tampak lusuh dan hanya berpakaian seadanya dang anti

  1Xsehari.

7)      Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal

Sebelum sakit                        : klien mampu menyesuaikan suhu tubuh dengan lingkungan

  sekitar suhu normal.

Saat dikaji                  : klien tidak mengalami masalah dalam menyesuaikan suhu tubuh

8)      Pola Personal Hygiene          

Klien mampu mandi di seka di tempat tidur 2 x sehari, gosok gigi kadang-kadang, ganti pakaian 1X  sehari. Klien tampak kusut, rambut acak-acakan, penampilan tidak rapi.

9)      Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit                        : klien merasa aman dan betah untuk tinggal di rumahnya sendiri

  bersama keluarganya

Saat dikaji                  : klien merasa gelisah dengan penyakit yang dialami  sesak nafas.

10)  Komunikasi dengan Orang Lain

Sebelum sakit                        : klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dengan bahasa

  daerahnya

Saat dikaji                  : hari pertama klien hanya diam dan baru berkomunikasi jika

  ditanya, hari kedua sama, hari ketiga klien hanya menjawab jika

  ditanya

11)  Kebutuhan Spiritual

Klien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah,sesak ,  klien mempunyai motivasi tinggi untuk sembuh, tetapi klien juga berkeluh kesah karena keadaannya tidak segera membaik.

12)  Pola bekerja

Sebelum sakit                        : klien mampu melaksanakan pekerjaannya dengan baik.

Saat dikaji                  : klien mampu beristirahat dengan keadaannya yang seperti itu.

13)  Kebutuhan rekreasi dan bermain

Sebelum sakit                        : klien suka jalan-jalan bersama keluarga jika ada waktu luang

Saat dikaji                  : klien hanya bisa menikmati keadaanya, ditemani anaknya.

14)   Kebutuhan belajar

Sebelum sakit                        : klien mampu belajar dari Koran, radio, dan televisi

Saat dikaji                  : klien mendapatkan info dari perawat dan nformasi dari

                                    keluarganya melaluai handphone

D.      PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum                        : Sesak Nafas

Kesadaran                                   : Composmentis

TTV                                                :

TD   : 110/70 mmHg; Suhu : 37.8⁰C ; Nadi : 130 x/menit; RR : 28 x/menit

Pemeriksaan Fisik (menggunakan IPPA) :

1.       Sistem pernafasan

I: Nampak retraksi dada, bentuk dadan Barrel Chest, Nampak penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas abnormal, tampak pemasangan WSD.

P: fokal fremitus abnormal ( ada hambatan oleh secret dan penumpukan cairan), tidak ada nyeri

     tekan, tidak teraba  massa.

P: suara paru redup di daerah yang terjadi efusi

A:suara paru vesikuler, ronchi baik sinistra et dextra

2.       Sistem kardiovaskular

I:Tidak terlihat ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5.

P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat, terjadi peningkatan JVP

P: batas-bats jantung normal, suara redup

A:Tidak terdengar gallop

3.       Sistem pencernaan (IAPePa)

I: Abdomen flat, simetris, pernafasan perut .

A: auskultasi gaster normal, peristaltik gaster dan intestine normal.

P: suara lambung tympani, batas hepar normal.

P: tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya massa 

4.       Sistem perkemihan

Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 2-3 sehari,tidak ada nyeri pinggang, tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada benjolan.

5.       sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik

6.       sistem genetalia

tak Nampak terpasang DC

7.       Sistem musculoskeletal

Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, ada edema daerah kaki, turgor kulit baik, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi( diseka oleh keluarga), berpakaian, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, pindah, ambulasi normal.

8.       Sistem integumen

Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang, tidak ada luka, ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.

9.       Sistem persarafan

Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, GCS baik, Kesadaran compos mentis, tidak ada parese, plegi, parastese, paraplegi, orientasi waktu, tempat, orang normal.

E.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.       Rontgen dengan hasil terdapat efusi

2.       Lab darah ( 28/6/2012 )

a. lab serum

     total protein bio 75 g/dl (normal), albumin 31 g/dl (LOW), globulin 44 mg/dl normal.

b. Kimia darah

    

Pemeriksaan	Hasil	Normal
Kolesterol	191 mg/dl	≤800
Trigliserid	135 mg/dl	≤200
HDL	42 mg/dl	≥45
LDL	122 mg/dl	≤155
Ureum	27 mg/dl	15-45
Kreatinin	1.06  mg/dl	≤1.13
Asam Urat	10.15 mg/dl	2.50-600
SGOT	25	≤37
SGPT	24	≤31

F.       THERAPHY

·      Injeksi (IV): Furosemid 10mg/ml, dexamethasone 10mg, Cyprofloxacin (1gr/12 jam )

·      Infuse RL 16tpm mac

·      O2 2-4 lt

·      Diet yang diberikan TKTP

G.     ANALISA DATA

NO	DATA FOKUS	ETIOLOGI	MASALAH KEPERAWATAN
1	SUBJEKTIF : klien mengatakan sesak nafas OBJEKTIF : RR: 28x/m Penggunaan cuping hidung, retraksi dada, penggunaan otot bentu nafas, terdapat efusi pleura.	peradangan kuman TB di paru produksi cairan paru naik   mendesak paru   expansi paru tidak maximal ketidakefektifan pola nafas	Ketidak efektifan pola nafas b/d peningkatan prod cairan paru
2	SUBJEKTIF : klien merasakan lemas OBJEKTIF : Klien tidak mampu beraktifitas normal, energy berkurang, lemas	efusi pleura gannguan pemenuhan suplai o2   penurunan proses metabolisme   suplay energi turun   lemas intoleransi aktifitas	Intoleransi aktifitas b/d penurunan suplay o2 jaringan

H.      PRIORITAS DIAGNOSA

1.       Ketidak efektifan pola nafas b/d peningkatan prod cairan paru

2.       Intoleransi aktifitas b/d penurunan suplay o2 jaringan

I.        INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX	HARI/TGL/JAM	NOC	NIC
1	Rabu, 4/7/12, 09.00 WIB Kamis, 5/7/12, 09.00 WIB	NOC : v  Respiratory status : Airway patency v  Vital sign Status Setelah diberikan tindakan kep selama 2x24 jam klien menunjukan perubahan dengan Kriteria Hasil : v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC : Airway Management ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Keluarkan sekret dengan batuk . ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen v  Pertahankan jalan nafas yang paten v  Atur peralatan oksigenasi v  Monitor aliran oksigen v  Pertahankan posisi pasien v  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor sianosis perifer Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2	Rabu, 4/7/12, 09.00 WIB Kamis, 5/7/12, 09.00 WIB	NOC : v  Toleransi aktivitas v  Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri v  Keseimbangan aktivitas dan istirahat	NIC : v Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan v Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat v Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien v Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

J.        IMPLEMENTASI

NO DX	HARI/TANGGAL/JAM	IMPLEMENTASI KEPERAWATAN	RESPON	TTD PERAWAT
1	Rabu, 4/7/12, 09.00 WIB Kamis, 5/7/12, 09.00 WIB	Airway Management ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Keluarkan sekret dengan batuk . ·         Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen v  mengatur peralatan oksigenasi v  Monitor aliran oksigen v  Pertahankan posisi pasien v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring §  Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR §  Memonitor frekuensi dan irama pernapasan §  Memonitor pola pernapasan abnormal	-          Klien mengikuti anjuran -          Klien mengikuti -          Klien merasa termonitor -          Klien mengikuti pemeriksaan -          Klien kolaboratif -          Klien kolaboratif -          Klien merasa lebih baik -            Klien termonitor -            Klien termonitor -            Klien termonitor
2	Rabu, 4/7/12, 09.00 WIB Kamis, 5/7/12, 09.00 WIB	v mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan v Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien v Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual	-          Klien termonitor -          Klien terkaji -          Klien termonitor -          Klien berusaha mengikuti

K.      CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX	HARI/TANGGAL/JAM	CATATAN PERKEMBANGAN	TTD PERAWAT
1	Kamis, 5/7/12, 09.00 WIB Jumat, 6/7/12, 13.00 WIB	S : klien mengatakan sesak berkurang O : SàRR 27x/m Indicator v  Respiratory status : Airway patency v  Vital sign Status RR  27 0 x/m A :masalah klien  belum teratasi P : observasi terjasi kekambuhan,pertahankan kondisi klien sekarang dan lanjutkan intervensi -          Monitor TTV -          Beri terapi o2
2	Kamis, 5/7/12, 09.00 WIB Jumat, 6/7/12, 13.00 WIB	S : klien mengatakan masih lemas O : Klien tidak mampu beraktifitas normal, energy berkurang, lemas Indicator v  Toleransi aktivitas ( masih intoleransi ) v  Konservasi eneergi ( sedikit mengalami peningkatan) A :masalah klien  belum teratasi P : observasi terjadi keparahan,pertahankan kondisi klien sekarang usahakan terjadi peningkatan kondisi dengan melanjutkan intervensi v mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan v Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien v Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v Memonitor  respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

ASUHAN KEPERAWATAN pada Ny. R dengan  DIAGNOSA MEDIS TB PARU

 di RUANG MELATI RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

 

Disusun Oleh :

Indra Hermawan

A11000608

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

GOMBONG

2012