Translate

Sabtu, 01 Maret 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S G4 P2 A1 DENGAN KEHAMILAN PRE EKLAMSIA BERAT DI RUANG TERATAI ( VK ) R.S.U.D CILACAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S G4 P2 A1 DENGAN KEHAMILAN PRE EKLAMSIA BERAT
DI RUANG TERATAI ( VK )
R.S.U.D CILACAP


Disusun guna memenuhi tugas praktik
Klinik stase maternitas


 

Disusun oleh
Team 2 maternitas



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S G4 P2 A1 DENGAN KEHAMILAN PRE EKLAMSIA BERAT DI RUANG TERATAI ( VK )
R.S.U.D CILACAP

Tanggal pengkajian      : 07 Mei 2013
Nama pengkaji             :Indra Hermawan
Ruang                          : Teratai ( VK )
Waktu pengkajian        :Jam 13.30 WIB

A.     IDENTITAS KLIEN
Nama                           : Ny.S
Umur                           : 33 Tahun
Jenis kelamin               : Perempuan
Alamat                         : Ds. Rawajaya Kabupaten Cilacap
Status                           : Menikah
Agama                         : Islam
Suku                            : Jawa
Pendidikan                   : SD ( Sekolah Dasar )
Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS       : 07 Mei 2013
No. RM                        : 929193
Diagnosa Masuk          : Pre Eklamsi Berat ( PEB )

B.     IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama                           : Tn.H
Umur                           : 37 Tahun
Jenis kelamin               : Laki - laki
Alamat                         : Ds.Rawajaya Kabupaten Cilacap
Pendidikan                   : SD ( Sekolah Dasar )
Pekerjaan                     : Swasta

C.     KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan / mengeluh pusing dan gelisah disertai dengan kenceng – kenceng.



D.     RIWAYAT KESEHATAN  SEKARANG
Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan pusing dan gelisah disertai dengan tekanan darah tinggi. klien juga mengalami kenceng – kenceng dengan frekuensi jarang 2 kali tiap 10 menit dengan kekuatan sedang, durasi 20 detik. klien diantar oleh bidan desa. saat pengkajian klien dilaporkan belum mengalami pembukaan serviks. umur kehamilan klien 37 minggu. hasil pengukuran tanda tanda vital pada klien adalah : TD 170/100 mmHg, N 100 kali per menit, S 36,6 0C, RR 23 x/m, DJJ 150 x/m.  klien belum mengalami pecah ketuban. rencana klien akan melakukan SC untuk menurunkan resiko yang terjadi karena PEB. KU klien cukup baik.

E.     RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien  tidak mempunyai riwayat penyakit menular seksual ( PMS ). klien pernah mengalami keguguran anak yang pertama dengan usia kehamilan 3 bulan ( 12 minggu ), dengan jenis kelamin laki-laki dibantu oleh dukun setempat tanpa bantuan tenaga kesehatan yang kompeten. klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM ( diabetes mellitus), Asma, jantung, dan HT ( hipertensi ).

F.       RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien dan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit menular seksual ( PMS ), DM, HT, Jantung, dan penyakit kronis lainnya.
G.    GENOGRAM

H.    RIWAYAT GINEKOLOGI
Klien sebelumnya tidak pernah melakukan operasi / tindakan pembedahan lainnya. klien pernah mengikuti program keluarga berencana ( KB PIL ) selama 1 tahun. klien mengaku siklus menstruasinya teatur dan tidak mengalami gangguan dalam haid.
I.       RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
No
Tahun Lahir
Jenis Persalinan
Jenis Kelamin
Penolong
Keadaan Bayi Waktu Lahir
Masalah Kehamilan
1
1997
Ab ( 3 Bulan )
L
Dukun
Meninggal
-
2
1999
Normal ( 9 bulan )
L
Dukun
Hidup, sehat
-
3
2002
Normal ( 9 bulan )
L
Dukun
Hidup, sehat
-
4
Hamil ini
-
-
-
-
PEB
Klien sudah mempunyai pengalaman dalam menyusui dengan durasi rata-rata 1,5 tahun.

J.      RIWAYAT OBSTERTI
Kehamilan saat ini
G­­4   P2  A1 
HPHT                          : 07 Agustus 2012
HPL                             : 14 Mei 2013
BB sebelum hamil       : 76 Kg
TD sebelum hamil       : 120/80 mmHg

TD
BB
TFU
Letak/presentasi janin
DJJ
Usia Gestasi
Keluhan
Data Lain
170/100 mmHg
84 Kg
33 cm
Memanjang, puka, presentasi kepala
150
37 Minggu
Lemas, TD meningkat
-

K.    RIWAYAT KB
Klien pernah menggunakan program KB pil selama 1 tahun.



L.     RIWAYAT PSIKOSOSIAL
klien dan keluarganya termasuk dalam keluarga dengan tingkat perekonomian menengah. kehamilan yang dialami klien diharapkan melahirkan bayi perempuan, dan kehamilan klien diharapkan.klien merupakan orang yang mudah bergaul dengan orang lain ( dengan tenaga kesehatan di rumah sakit ).

M.   POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1.      Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Saat dikaji klien mengatakan pada kehamilan yang sekarang selalu memeriksakan kondisi kehamilannya denan rutin, dan selalu berkonsultasi dengan bidan jika mengalami suatu masalah.

2.      Pola Nutrisi-Metabolik
klien mengakui teerjadinya penigkatan pola makan dibandingkan dengan sebelum hamil, dengan jenis makanan nasi + lauk + sayur. dalam sehari klien minum sekitar 1500cc/hari.

3.      Pola Eliminasi
Pola BAK klien normal sebelum dirawat ( 4-5 kali sehari ), saat dirawat klien dipasang DC ( karakteristik urine jernih, bau khas ), pola BAB klien 2 hari sekali dengan konsistensi lembek, tidak terdapat bercak darah.

4.      Pola Latihan-Aktifitas
Sebelum Hamil      : klien melakukan aktivitas sehari – hari seperti biasa ( memasak, dll )
Saat Dikaji            : klien hanya berbaring di tempat tidur sambil ,menahan nyeri
                                kontraksi, pusing, dan gelisah.

5.      Pola Kognitif Perseptual
klien menganggap bahwa kahamilan yang dialami diharapkan bayi perempuan, dan menganggap bahwa kehamilan merupakan hal yang dialami oleh setiap wanita.

6.      Pola Istirahat-Tidur
Sebelum hamil       : klien mengaku pola tidurnya normal ( 8 jam / hari )
Saat Dikaji             : klien tidak bisa tidur karena gelisah dan kontraksi yang dirasakan.


7.      Pola Konsep Diri-persepsi Diri
klien tidak merasa malu dengan perubahan fisik yang terjadi selama kehamilan.

8.      Pola Peran Dan Hubungan
Klien telah siap untuk mengasuh kelahiran anak yang ke 4 ini dengan pengalaman yang telah dimiliki sebelumnya. dan menjalankan kewajiban sebagai istri bagi suaminya.

9.      Pola Reproduksi/seksual
Klien tidak pernah mengalami masalah pada alat reproduksinya ( PMS, gangguan dalam haid )

10.  Pola Pertahanan Diri
Klien bersikap terbuka kepada suaminya saat mengalami permasalahan rumah tangga.

11.  Pola Keyakinan Dan Nilai
Klien dan keluarganya beragama islam, dan percaya bahwa Allah akan ,memberikan pertolongan kepadanya.

N.     PEMERIKSAAN FISIK

1.      Status Obstetri        :G4  P2  A1  usia kehamilan 37 minggu
2.      Keadaan umum     :Cukup baik                 Kesadaran: Compos mentis
3.      BB/TB                   :  84  kg/ 165    cm
4.      Vital Sign
a.       Tekanan Darah            : 170/100 mmHg
b.      Nadi                 : 100 x/m
c.       Suhu                : 36,6 0C
d.      Pernapasan      : 23 x/m
5.      Kepala
a.       Kepala             : Normal, hematom (-), deformitas (-), distribusi rambut (+)
b.      Mata                : sclera tidak ikterik, konjungtiva unanemis, penglihatan baik
c.       Hidung             : mukosa normal, polip (-), cuping hidung (-), simetris
d.      Mulut               : mukosa baik, lidah bersih, hygiene cukup bersih
e.       Telinga             : simetris, serumen tidak menumpuk
f.       Leher               : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan nodus limfe

6.      Dada
a.       Jantung                        : I. Ictus Cordis tak tampak, P. tidak ada nyeri tekan, P. pekak, A. tidak
                          ada galop
b.      Paru                 : I. ekspansi dada simetris, P. tidak ada nyeri tekan, P. sonor, A. tidak
  ada wheezing / ronkhi
c.       Payudara          : tidak terkaji
7.      Abdomen
a.       TFU : 33 cm
b.      Pemeriksaan palpasi
-          Leopold I   : bagian fundus teraba bokong
-          Leopold II  : posisi memanjang, punggung kiri, bagian kanan bagian kecil
-          Leopold III            : presentasi kepala
-          Leopold IV            : kepala masuk pintu atas panggul ( 2/5 )
c.       Pigmentasi       : tidak terkaji
d.      Linea Nigra      : terdapat linea nigra
e.       Striae               : tampak striae di region abdominalis
8.      Perineum dan genitalia
a.       vagina              :Normal, terpasang DC
b.      perineum         : elastic
c.       keputihan         : tidak terkaji
d.      lokia                : -
e.       hemoroid         : tidak terkaji
9.      Ekstremitas
a.       atas                  : tidak ada edema, tangan kiri terpasang infuse RL
b.      bawah              : tidak ada edema, dan trombo emboli

O.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.      USG à letak janin memanjang, punggung kanan, presentasi kepala
2.      lab darah tanggal 06 mei 2013
a.       leukosit            : 11.840 mm3    ( 4.800 – 10.800 )
b.      protein                         : +3                  ( tidak ada )
c.       Hb                   : 12,5 gr/dl       ( 12 -16 )
d.      SGOT              : 30 ul              ( <31 )
e.       SGPT               : 28 ul              ( <31 )
f.       trombosit         : 272.000 ul1   ( 150.000 – 450.000 )
g.       kolesterol         : 259 mg/dl

P.      PROGRAM TERAPI
1.      misoprostol 3 seri ( tidak berpengaruh ) dilanjutkan induksi oxytosin 5 unit ( drip )
2.      terapi MgSo4 4 gr ( IV ) dilanjutkan dengan SM 6 gr + RL 500cc ( habis dalam 6 jam )
3.      nifedipine 10mg 3x1 sehari
4.      asam mefenamat 500mg 3x1 sehari

Q.    ANALISA DATA
Tanggal
Data focus
Problem
Etiologi
7/5/13
DS  : klien mengatakan pusing, lemas dan gelisah disertai dengan kenceng - kenceng
DO :
a.       klien tampak gelisah
b.      klien tampak lemas
c.       kenceng –kenceng ( his sedang, 2 kali dalam 10 menit, durasi 20 detik )
d.      proteinuria +3
e.       TD 170/100 mmHg
f.       N 100 x/m
Resiko terjadinya kejang 
Peningkatan TD saat kehamilan
7/5/13
DS  : klien mengatakan nyeri karena kontraksi rahim
P: nyeri dirasakan saat terjadi kontraksi
Q: nyeri dirasakan seperti diremas
R: region Supra pubic
S: skala nyeri 7
T: Nyeri dirasakan berulang
DO :
a.       raut wajah menahan nyeri
b.      RR 23 x/m
c.       N 100 x/m
d.      TD 170/100 mmHg
e.       nafas terengah engah
f.       abdomen teraba kencang
g.       area VU menonjol
Nyeri Akut
Desakan mekanik kepala bayi terhadap rongga panggul karena kontraksi uterus

R.     PRIORORITAS DIAGNOSA KEPERWATAN
1.      Resiko terjadinya kejang  b.d Peningkatan TD saat kehamilan
2.      Nyeri Akut b.d Desakan mekanik kepala bayi terhadap rongga panggul karena kontraksi uterus

S.      INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal
No dx
NOC
NIC
Paraf
7/5/13



8/5/13
1
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan KH :
a.       TD normal
b.      tidak terjadi kejang
c.       rasa pusing berkurang
a.      kaji tanda-tanda kejang
b.      atur tidur klien untuk miring kiri dan telentang setiap 2 jam di tempat yang cukup cahaya
c.       beri terapi O2 2-3 lt
d.      pasang DC
e.       kolaborasi pemberian terapi SM ( MgSo4 ) baik IV atau drip dan nifidepine 10mg 3 X 1 sehari
f.        beri kondisi lingkungan yang kondusif


 







Indra
7/5/13



8/5/13
2
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan KH :
a.       nyeri berkurang 7-5
b.      klien tenang
c.       rr teratur
d.      nadi normal
a.      ciptakan kondisi nyaman disekitar klien
b.      beri informasi tentang keadaan klien
c.       beri tindakan nafas dalam
d.      beri motivasi semangat pada klien dan pantau peningkatan TTV terhadap nyeri

 




indra



T.     IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal
No dx
Implementasi
Respon
Paraf
7/5/13



8/5/13
1
a.      mengkaji tanda-tanda kejang
b.      mengatur tidur klien untuk miring kiri dan telentang setiap 2 jam di tempat yang cukup cahaya
c.       memberi terapi O2 2-3 lt
d.      memasang DC
e.       mengkolaborasi kan pemberian terapi SM ( MgSo4 ) baik IV atau drip dan nifedipine 10mg 3X1 sehari
beri kondisi lingkungan yang kondusif

a.       klien kolaboratif

b.      klien mengikuti anjuran



c.       klien mau memakai O2
d.      klien kolaboratif
e.       klien mengikuti terapi



 




indra
7/5/13



8/5/13
2
a.      menciptakan kondisi nyaman disekitar klien
b.      memberi informasi tentang keadaan klien
c.       memberi tindakan nafas dalam
d.      memberi motivasi semangat pada klien dan pantau peningkatan TTV terhadap nyeri
a.       klien merasa nyaman
b.      klien mendapatkan informasi
c.       klien kolaboratif

d.      klien termotivasi

 





Indra




U.     EVALUASI
Tanggal
No dx
Evaluasi
Paraf
7/5/13





8/5/13
1
S : klien mengatakan pusing belum berkurang
O : klien gelisah     N: 100x/m    TD 170/90
A: masalah belum teratasi                                
P: Lanjutkan intervensi ( pemberian Mg SO4, dan intervensi
    lainnya, monitor TTV )

S: klien mengatakan nyeri berkurang dan ppusing sedikit berkurang
O: TD 130/90 mmHg, klien tampak sedikit tenang
A: masalah mulai teratasi
P: lanjutkan intervensi ( pantai TD,N dan pemberian SM lanjutan )


 



indra
7/5/13



8/5/13
2
S: klien mengatakan nyeri sedikit berkurang 7-6
O: klien sedikit lebih tenang
A: masalah mulai teratasi
P: lanjutkan intervensi penanganan nyeri saat hamil

S: klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 5
O: klien tenang, raut wajah mulai bisa tersenyum
A: masalah teratasi saat bayi lahir
P: pantau jika terjadi nyeri lanjutan post natal

Pada tanggal 8/5/13 ibu dipersiapkan untuk melakukan SC, tiba – tiba merasa kenceng dan his mulai kuat, saat dilakukan VT ternyata klien telah pembukaan lengkap. pada pukul 8.20 bayi lahir normal, spontan dengan tidak ada asfiksia, jenis kelamin perempuan, lahir menangis, ketuban keruh, tidak terdapat mollage, TD post partum 130/100 mmHg





 




indra






Syair Obstetri

Jam
Keterangan
7/5/13

13.45


8/5/13

08.00

08.20


Klien kenceng – kenceng, his teratur kekuatan sedang, pembukaan 1 jari sempit




Klien dipersiapkan untuk SC, tiba tiba kenceng kenceng dan pembukaan lengkap

bayi lahir normal, spontan dengan tidak ada asfiksia, jenis kelamin perempuan, lahir menangis, ketuban keruh, tidak terdapat mollage, TD post partum 130/100 mmHg

tidak ada perdarahan, lokia 100cc, rupture grade 1

pengawasan post partum , massage.