Translate

Sabtu, 01 Maret 2014

ASUHAN KEPERAWATAN pada Tn. S dengan DIAGNOSA MEDIS DEMAM THYPOID di RUANG MELATI RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

ASUHAN KEPERAWATAN pada Tn. S dengan  DIAGNOSA MEDIS DEMAM THYPOID
 di RUANG MELATI RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

Tanggal masuk RS            : 01 Juli 2012 jam 09.15 WIB
Tanggal pengkajian         : 02 Juli 2012 jam 11.00 WIB
Pengkaji                               : Indra Hermawan
NIM                                       : A11000608

A.      IDENTITAS
1.    IDENTITAS KLIEN
Nama                                      : Tn. S
Umur/jenis kelamin          : 38 tahun/Laki-laki
Status                                     : Kawin
Pendidikan                           : SMA
Pekerjaan                             : Wiraswasta
Agama                                    : Islam
Alamat                                    : Adimulya Rt.05/Rw.18
Dx Medis                               : Demam Thypoid

2.    IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama                                      : Ny.T
Umur/jenis kelamin          : 35/Perempuan
Hubungan dengan klien  : Istri
Pendidikan                           : SMA
Pekerjaan                             : Ibu Rumah Tangga
Agama                                    : Islam
Alamat                                    : Adimulya Rt.05/Rw.18


B.      RIWAYAT KESEHATAN
1.    Keluhan Utama
Badan terasa panas dingin ( demam )
2.    Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami deman sekitar 2 minggu SMRS ( naik turun ) meningkat pada malam hari, batuk lebil dari 1 minggu dengan sputum berwarna kuning kental, pasien tidak mengalami pilek, mual, muntah, dan gangguan BAK/BAB. Klien merasakan nyeri kepala, selanjutnya pada tanggal 01/07/12 klien dibawa ke RSUD Majenang melalui IGD dengan keluhan yang sama. Klien diberikan tindakakn pengecekan TTV dengan hasil TD:109, N:68x/m, R:20x/m, S:380C, pengecekan gula darah sewaktu adalah 109, klien dating dengan kesadaran penuh dan diberi terapi obat Ranitidine extra 25mg/ampul, Capsul A 2X1 tab (obat batuk), Analsik 500mg, paracetamol 500mg dan terpasang infuse Rl 20 tpm mac. Setelah itu klien dibawa ke bangsal melati untuk melakukan perawatan.
3.    Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, tidak ada riwayat HT, DM.
4.    Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.
C.      PEMERIKSAAN KEBUTUHAN DASAR (VIRGINIA HENDERSON)

1)      Pola Oksigenasi
Sebelum sakit            : klien bernafas secara normal dan RR dbn 16-24 x/menit
Saat dikaji                 : klien bernafas secar normal dengan RR18 x/menit
2)      Pola Nutrisi dan Metabolik  
Sebelum sakit            :  klien makan sehari 3x dan dalam porsi yang sedang dengan
   menu sayuran dan kadang ikan dan selalu habis. Minum
   4-6 gelas.
Saat dikaji                 : klien makan makanan yang diberikan dari Rumah Sakit dan
habis satu porsi dan minum hanya 3-4 gelas/hari
3)      Pola Eliminasi          
Sebelum sakit            : klien BAK normal 3-4X tiap hari dengan warna jernih, tidak
  ada darah, bau urine khas. BAB 1 x sehari, konsistensi
  lembek, tidak ada darah.
Saat dikaji                 : klien BAK normal 3-4 sehari dengan warna jernik kekuning-
  kuningan, tidak ada darah. Hari 1 belum BAB, hari ke dua
  sudah dengan konsistensi lembek tanpa darah.
4)      Pola Aktivitas          
Sebelum sakit            : klien beraktifitas seperti biasa, bekerja, jalan-jalan.
Saat dikaji                 : klien mampu jalan ke kamar mandi buat BAB/BAK, serta
berbaring di tempat tidur dengan selimut tebal
5)      Pola Istirahat dan Tidur       
Sebelum sakit            : klien istirahat normal, 8 jam/24 jam, pola tidur teratur
Saat dikaji                 : klien merasakan kurang tidur selama dirumah sakit, karena
  kondisi tubuh yang panas dingin S:380C, waktu tidur sekitar 5
jam.
6)      Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit            : klien barpakaian sesuai kebutuhan, ganti baju 2xsehari
Saat dikaji                 : klien tampak lusuh dan hanya berpakaian seadanya dang anti
  1Xsehari.
7)      Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal
Sebelum sakit            : klien mampu menyesuaikan suhu tubuh dengan lingkungan
  sekitar suhu normal.
Saat dikaji                 : klien mampu beradaptasi dengan penigkatan suhu yang dialami
  S:380C
8)      Pola Personal Hygiene         
Klien mampu mandi di seka di tempat tidur 2 x sehari, gosok gigi kadang-kadang, ganti pakaian 1X  sehari. Klien tampak kusut, rambut acak-acakan, penampilan tidak rapi.
9)      Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit            : klien merasa aman dan betah untuk tinggal di rumahnya sendiri
  bersama keluarganya
Saat dikaji                 : klien merasa gelisah dengan peningkatan suhu dan perubahan
sensasi dingin yang dirasakan
10)  Komunikasi dengan Orang Lain
Sebelum sakit            : klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dengan bahasa
  daerahnya
Saat dikaji                 : hari pertama klien hanya diam dan baru berkomunikasi jika
  ditanya, hari kedua sama, hari ketiga klien sudah mampu
  berkomunikasi dengan normal.
11)  Kebutuhan Spiritual
Klien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah,demam,  klien mempunyai motivasi tinggi untuk sembuh, tetapi klien juga berkeluh kesah karena keadaannya tidak segera membaik.
12)  Pola bekerja
Sebelum sakit            : klien mampu melaksanakan pekerjaannya dengan baik.
Saat dikaji                 : klien mampu beristirahat dengan keadaannya yang seperti itu.
13)  Kebutuhan rekreasi dan bermain
Sebelum sakit            : klien suka jalan-jalan bersama keluarga jika ada waktu luang
Saat dikaji                 : klien hanya bias menikmati keadaanya, ditemani istri dan
  anaknya.
14)   Kebutuhan belajar
Sebelum sakit            : klien mampu belajar dari Koran, radio, dan televisi
Saat dikaji                 : klien mendapatkan info dari perawat dan nformasi dari
                                    keluarganya melaluai handphone

D.      PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum                        : Lemah
Kesadaran                                   : Composmentis
TTV                                                :
TD   : 110/70 mmHg; Suhu : 380C ; Nadi : 75 x/menit; RR : 18 x/menit
Pemeriksaan Fisik (menggunakan IPPA) :
1.       Sistem pernafasan
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas normal.
P: fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
P: suara paru sonor
A:suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
2.       Sistem kardiovaskular
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat
P: batas-bats jantung normal, suara redup
A:suara paru reguler, tidak terdengar gallop
3.       Sistem pencernaan (IAPePa)
I: abdomen flat, simetris, pernafasan perut .
A: auskultasi gaster normal, peristaltik gaster dan intestine normal.
P: suara lambung tympani, batas hepar normal.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya massa  
4.       Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 3-4 sehari,tidak ada nyeri pinggang, tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada benjolan.
5.       sistem endokrin
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
6.       sistem genetalia
tak Nampak terpasang DC
7.       Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, pindah, ambulasi normal.
8.       Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tak ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.
9.       Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, GCS baik, Kesadaran compos mentis, tidak ada parese, plegi, parastese, paraplegi, orientasi waktu, tempat, orang normal.
E.       PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.       Rontgen tanggal 2/7/12 dengan hasil normal
2.       Lab darah
a. DR : 1/7/12
     WBC : +22.0x103(4.8-10.8), RBC : 4.69x103(4.7-6.10), HGB:14.0g/dl (14.0-18.0), HCT:41.7% (42.0-52.0), PCT:363x103(33-37), lym:12.3%(150-450).
b. widal : 2/7/12
     hasil positif ( II:1/­­160 O: 1/­­160)
F.       THERAPHY
·      Obat oral ( capsule A 2x1 tab, analsik 500mg, paracetamol 500mg, Cyprofloxacin (1gr/12 jam )
·      Injeksi (IV): ranitidine extra 50mg
·      Infuse RL 20tpm mac
·      Diet yang diberikan TKTP
G.     ANALISA DATA
NO
DATA FOKUS
ETIOLOGI
MASALAH KEPERAWATAN
1
SUBJEKTIF : klien merasakan panas dingin ( demam )
OBJEKTIF :
S: 380C
Klien menggigil, klien memakai selimut, klien teraba panas, mukosa bibir mulai mongering
WBC : +22.0x103



Infeksi peradangan pada intestine

Stimulus hypothalamus
 

Perubahan set point
 

Suhu sistemik naik

hipertermi

Hiperthermi b/d reaksi peradangan pada sal cerna
2
SUBJEKTIF : klien merasakan  panas dan kering pada bibir
OBJEKTIF :
mukosa bibir mulai mengering
Klien menggigil, klien memakai selimut, klien teraba panas, klien lemas,


Thypoid

Hipertermi

Benyak mengeluarkan cairan/evaporasi
 


Vol cairan < kebutuhan
Vol cairan < kebutuhan b/d proses evaporasi karena hiperthermi

H.      PRIORITAS DIAGNOSA
1.       Hiperthermi b/d reaksi peradangan pada sal cerna
2.       Vol cairan < kebutuhan b/d proses evaporasi karena hiperthermi
I.        INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX
HARI/TGL/JAM
NOC
NIC
1
Senin, 2/7/12, 13.00 WIB

Selasa, 3/7/12, 09.00 WIB
NOC:
Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien menunjukkan :
 Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:
v Suhu  36 – 37 0 C
v Nadi dan RR dalam rentang normal
v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
§  Monitor suhu sesering mungkin
§  Monitor warna dan suhu kulit
§  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
§  Monitor penurunan tingkat kesadaran
§  Monitor WBC, Hb, dan Hct
§  Monitor intake dan output
§  Berikan anti piretik:
§  Berikan cairan intravena
§  Tingkatkan sirkulasi udara
§  Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
2
Senin, 2/7/12, 13.00 WIB

Selasa, 3/7/12, 09.00 WIB
NOC
Fluid balance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien menunjukkan :
 Tanda tanda kekurangan cairan tidak ada dengan KH:
v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB.
v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC
Fluid balance
·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·         Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolaritas urin  )
·         Monitor vital sign
·         Monitor status nutrisi
·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·         Dorong masukan oral ( minum n makan)
·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

J.        IMPLEMENTASI
NO DX
HARI/TANGGAL/JAM
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
RESPON
TTD PERAWAT
1
Senin, 2/7/12, 13.00 WIB
Selasa, 3/7/12, 09.00 WIB
§  Memonitor suhu sesering mungkin
§  Memonitor warna dan suhu kulit

§  Memonitor tekanan darah, nadi dan RR


§  Memberikan anti piretik ( paracetamol 500mg)
§  Memberikan cairan intravena ( RL:20tpm)
§  Meningkatkan sirkulasi udara
-          Klien mengikuti anjuran (S:370C)
-          Klien termonitor
( warna sawo matang suhu normal )
-          Klien mengikuti tindakan(N:75,RR:18)

-          Klien kolaboratif ( suhu turun:370C
-          Klien kolaboratif ( cairan masuk )
-          Klien merasa lebih baik ( jendela terbuka)







2
Senin, 2/7/12, 13.00 WIB
Selasa, 3/7/12, 09.00 WIB
·         Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
·         Memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

·         Memonitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolaritas urin  )
·         Memonitor vital sign
·         Memberikan cairan IV pada suhu ruangan (RL)
·         Mendorong masukan oral ( minum dan makan)
·         Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan
-          Klien berusaha mengikuti ( intake dan output berdasarkan pengakuan klien )
-          Klien termonitor ( TD : 110/70,mukosa baik )
-          Klien mengikuti anjuran ( hasil terlampir )
-          Klien termonitor
(TD:110/70,RR:18,N:75)


-          Klien mengikuti anjuran (TD:110/70,RR:18,N:75)
-          Klien berusaha mengikuti ( minum+makan)
-          Keluarga mengikuti anjuran ( keluarga menyuapi makan )


K.      CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX
HARI/TANGGAL/JAM
CATATAN PERKEMBANGAN
TTD PERAWAT
1
Selasa ,3/7/12,
11.00 WIB
S : klien mengatakan sudah tidak demam
O : Sà37.30C
Indicator
thermoregulasi
v Suhu  36 – 37 0 C
v Nadi dan RR dalam rentang normal
v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
A :masalah klien  teratasi
P : observasi terjadi kekambuhan,pertahankan kondisi klien sekarang

2
Selasa ,3/7/12,
11.00 WIB
S : klien mengatakan sudah tidak kering bibirnya
O :
Mukosa bibir lembab
Klien tidak menggigil, klien tidak terlalu lemas
Indicator
Fluid balance
v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB.
v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
A :masalah klien  teratasi
P : observasi terjasi kekambuhan,pertahankan kondisi klien sekarang





ASUHAN KEPERAWATAN pada Tn. S dengan  DIAGNOSA MEDIS DEMAM THYPOID
 di RUANG MELATI RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP






Disusun Oleh :
Indra Hermawan
A11000608




SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
GOMBONG

2012

Tidak ada komentar: