ASUHAN KEPERAWATAN pada Ny. S
dengan DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS
di RUANG ANGGREK RSUD MAJENANG KABUPATEN
CILACAP
Tanggal
masuk RS : 07 Juli 2012 jam
18.30 WIB
Tanggal pengkajian : 09 Juli 2012 jam 18.25 WIB
Pengkaji : Indra Hermawan
NIM : A11000608
A.
IDENTITAS
1.
IDENTITAS KLIEN
Nama :
Ny. S
Umur/jenis kelamin :
70 tahun/Perempuan
Status :
Kawin
Pendidikan :
Tidak sekolah
Pekerjaan :
Petani
Agama :
Islam
Alamat :
Madura 2/13 Wanareja
Dx Medis :
Hematemesis
2.
IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama :
Ny.W
Umur/jenis kelamin :
50/Perempuan
Hubungan dengan klien :
Anak
Pendidikan :
Tidak sekolah
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga/petani
Agama :
Islam
Alamat :
Madura 2/13 Wanareja
Hubungan dg keluarga :
Anak
B.
RIWAYAT KESEHATAN
1.
Keluhan Utama
Klien mengeluh lemas karena sering mual muntah
2.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke RSUD majenang tanggal 7/7/12 dengan
keluhan muntah berwarna coklat sejak 3 jam SMRS, mual, muntah, kadang demam,
nyeri kepala, BAB darah disangkal, klien memiliki riwayat HT.vital sign klien
pada tannggal itu adalah, TD : 160/100 N:80 R:20:S:37.20C,
pemeriksaan GDS tanggal 7/7/2012 adalah 146, keadaan umuh klien saat itu adalah
lemah, somnolen (E:4,V:4,M:5), klien diberikan tindakan pemberian Inf RL 20
Tpm, Ratinal ( ranitidine 25mg/ml/IV), Kalnex 5ml/IV , Ondansentron (4ml).
klien dibawa ke bangsal anggrek untuk mendapatkan perawatan selanjutnya.
3.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mempunyai riwayat HT
4.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama
dengan klien.
C.
PEMERIKSAAN KEBUTUHAN DASAR (VIRGINIA HENDERSON)
1) Pola
Oksigenasi
Sebelum sakit
: klien bernafas secara normal
dan RR dbn 16-24 x/menit
Saat dikaji :
klien bernafas secara normal dengan RR20 x/menit
2) Pola
Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit :
klien makan sehari 3x dan dalam porsi yang sedang dengan
menu sayuran dan kadang ikan dan selalu
habis. Minum
4-6
gelas.
Saat dikaji :
klien makan makanan yang diberikan dari Rumah Sakit dan
habis 3 sendok makan porsi dari yang disediakan
dan minum hanya ½ - 2 gelas/hari, klien merasakan mual, dan muntah warna coklat,
terkadang nyeri ( P:nyeri saat ditekan, Q: nyeri seperti ditusuk, R: nyeri dari
region hipocondriac sinistra sampai epigastrik sinistra, S: skala 5, T:
sesekali saat ditekan).
3) Pola
Eliminasi
Sebelum sakit : klien BAK normal 3 X tiap hari
dengan warna jernih, tidak
ada
darah, bau urine khas. BAB 1 x sehari, konsistensi
lembek,
tidak ada darah.
Saat dikaji :
klien BAK abnormal 2 sehari dengan warna jernih kekuning-
Kuningan
( sedikit ), tidak ada darah.BAB dengan
konsistensi lembek tanpa darah
4) Pola
Aktivitas
Sebelum sakit : klien beraktifitas seperti biasa,
bekerja, jalan-jalan, berkebun.
Saat dikaji :
klien mampu jalan ke kamar mandi buat BAB/BAK dengan dibantu
oleh keluarga, serta berbaring di tempat
tidur .
5) Pola
Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien istirahat normal, 8 jam/24
jam, pola tidur teratur
Saat dikaji :
klien merasakan kurang tidur karena merasakan lemas pada tubuhnya,
klien ingin tidur tetapi tidak bisa.
6) Kebutuhan
Berpakaian
Sebelum sakit : klien barpakaian sesuai kebutuhan,
ganti baju 2xsehari
Saat dikaji :
klien tampak lusuh dan hanya berpakaian seadanya dan ganti
1Xsehari, dibantu oleh keluarga dan perawat.
7) Mempertahankan
Suhu Tubuh dalam Batas Normal
Sebelum sakit : klien mampu menyesuaikan suhu
tubuh dengan lingkungan
sekitar suhu normal.
Saat dikaji :
klien tidak mengalami masalah dalam menyesuaikan suhu tubuh (
37.20C )
8) Pola Personal Hygiene
Klien mampu mandi di seka di tempat
tidur 2 x sehari, tanpa gosok gigi, ganti pakaian 1X sehari dibantu oleh keluarga dan perawat.
Klien tampak kusut, rambut acak-acakan, penampilan tidak rapi.
9) Kebutuhan
Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : klien merasa aman dan betah untuk
tinggal di rumahnya sendiri
bersama keluarganya
Saat dikaji :
klien terlihat tenang tinggal di rumah sakit.
10) Komunikasi
dengan Orang Lain
Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan
orang lain dengan bahasa
daerahnya
Saat dikaji :
klien mampu berkomunikasi dengan bahasanya sendiri, kadang di
translasi oleh keluarganya.
11) Kebutuhan
Spiritual
Klien tidak dapat menjalankan sholat
karena badan lemah, klien mempunyai motivasi tinggi untuk sembuh, tetapi klien
juga berkeluh kesah karena keadaannya tidak segera membaik.
12) Pola
bekerja
Sebelum sakit : klien mampu melaksanakan
pekerjaannya dengan baik sebagai petani.
Saat dikaji :
klien mampu beristirahat dengan keadaannya yang seperti itu.
13) Kebutuhan rekreasi dan bermain
Sebelum sakit : klien suka jalan-jalan ke
kebun untuk bercocok tanam
Saat dikaji : klien
hanya bisa menikmati keadaanya, ditemani anak dan cucunya.
14) Kebutuhan belajar
Sebelum
sakit : klien mampu belajar dari radio,
dan televise.
Saat
dikaji : klien mendapatkan info dari
perawat dan informasi dari
Keluarganya.
D.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Lemah
Kesadaran :
Somnolen
TTV :
TD : 160/100
mmHg; Suhu : 37.20C ; Nadi : 80 x/menit; RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik (menggunakan IPPA) :
1.
Sistem pernafasan
I: Nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tidak nampak
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas normal ( RR: 20x/m).
P: fokal fremitus normal (tidak ada hambatan oleh
secret dan penumpukan cairan), tidak ada
nyeri
tekan, tidak teraba massa.
P: suara paru sonor, tidak redup
A:suara paru vesikuler, tidak ada ronki dan weezing.
2.
Sistem kardiovaskular
I:Tidak terlihat ada massa, ictus cordis tampak pada
itercosta ke 5.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse
teraba kuat.
P: batas-batas jantung normal, suara redup
A:Tidak terdengar gallop
3.
Sistem pencernaan (IAPePa)
I: Abdomen flat, simetris, pernafasan perut .
A: auskultasi gaster normal, peristaltik gaster dan
intestine meningkat (> 12x/m).
P: suara lambung tympani, batas hepar normal.
P: ada nyeri tekan (P:nyeri saat ditekan, Q:
nyeri seperti ditusuk, R: nyeri dari region hipocondriac sinistra sampai
epigastrik sinistra, S: skala 5, T: sesekali saat ditekan), tidak terasa pembesaran
hepar, tak teraba adanya massa
4.
Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 2-3 sehari (
sedikit ),tidak ada nyeri pinggang, tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada
darah, bau khas, tidak ada benjolan.
5.
sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik.
6.
sistem genetalia
tak Nampak terpasang DC.
7.
Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot 5, tidak ada
edema daerah kaki, turgor kulit kering, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak,
nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan alat bantu,
tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi( diseka oleh keluarga), berpakaian,
eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, pindah, ambulasi normal.
8.
Sistem integumen
Turgor kulit tidak baik, tidak ada sianosis/anemis,
warna kulit sawo matang, tidak ada luka,tidak ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.
9.
Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, GCS 13,
Kesadaran somnolen, tidak ada parese, plegi, parastese, paraplegi, orientasi
waktu, tempat, orang normal.
E.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab darah
a. Darah
rutin ( 7/7/12)
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Hasil
|
|
WBC
|
+ 13.4 x 103
|
High
|
|
RBC
|
4.00 x 103
|
Normal
|
|
HGB
|
12.6 gr/d
|
Normal
|
|
HCT
|
38.9 %
|
Normal
|
|
MCV
|
97.3(Fl)
|
Normal
|
|
MCH
|
31.5 (pq)
|
Normal
|
|
MCHL
|
32.4 gr/dl
|
Normal
|
|
PLT
|
250 x 103
|
Normal
|
b.
serum ( kimia darah ) (7/7/12)
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Normal
|
|
Kolesterol
|
221 mg/dl
|
≤200
|
|
Trigliserid
|
163 mg/dl
|
≤200
|
|
HDL
|
46 mg/dl
|
≥45
|
|
LDL
|
143 mg/dl
|
≤155
|
|
Ureum
|
20 mg/dl
|
15-45
|
|
Kreatinin
|
0.67 mg/dl
|
≤1.13
|
|
Asam Urat
|
3.43 mg/dl
|
2.50-600
|
|
SGOT
|
15 u/l
|
≤37
|
|
SGPT
|
8 u/l
|
≤31
|
F.
THERAPHY
· Injeksi (IV): Ratinal (
ranitidine 25mg/ml/IV), Kalnex 5ml/IV , Ondansentron (4ml/IV), Cefxon
(1gr/hari)
· Infuse RL 20tpm mac
· Diet yang diberikan TKTP
· fisiotherapi
G.
ANALISA DATA
|
NO
|
DATA FOKUS
|
ETIOLOGI
|
MASALAH KEPERAWATAN
|
|
1
|
SUBJEKTIF : klien
mengatakan lemas
OBJEKTIF :
Somnolen ,
keadaan lemah, (E:4,V:4,M:5)
|
perdarahan lambung
 banyak eritrosit keluar
penurunan Hb
 suplay o2 turun
lemas
intoleransi aktivitas
|
Intoleransi
aktifitas b/d penurunan Hb karena perdarahan intragaster
|
|
2
|
SUBJEKTIF : klien
mengatakan haus
OBJEKTIF :
Minum 2 gelas
perhari, mual, muntah, tugor kulit kering,,
|
 PerdarahanBanyak kehilangan cairan
Cairan < kebutuhan
|
Cairan
< kebutuhan b/d perdarahan intra gaster
|
H.
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Intoleransi aktifitas b/d
penurunan Hb karena perdarahan intragaster
2. Cairan <
kebutuhan b/d perdarahan intra gaster
I.
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
NO DX
|
HARI/TGL/JAM
|
NOC
|
NIC
|
|
1
|
Senin, 9/7/12, 09.00 WIB
Selasa , 10/7/12, 09.00 WIB
Rabu, 11/7/2012
09.00 WIB
|
NOC :
v
Energy
conservation
v
Self Care
: ADLs
Setelah
diberikan tindakan kep selama 3x24 jam klien menunjukan perubahan dengan
Kriteria Hasil :
v
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
v Mampu
melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
|
NIC :
Energy Management
v
Observasi
adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
v
Kaji
adanya factor yang menyebabkan kelelahan
v Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
v Monitor
pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
v
Monitor
respon kardivaskuler terhadap
aktivitas ( TD)
v Monitor pola
tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity
Therapy
v
Kolaborasikan
dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
v
Bantu
klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
v
Sediakan
penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
v Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
|
|
2
|
Senin, 9/7/12, 09.00 WIB
Selasa , 10/7/12, 09.00 WIB
|
NOC :
v Hydration
v Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2x24 kebutuhan cairan klien terpenuhi dengan
Kriteria
Hasil :
v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
v Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
|
NIC :
Fluid
management
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Monitor vital sign
·
Kolaborasikan pemberian cairan IV
·
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·
Dorong masukan oral
|
J.
IMPLEMENTASI
|
NO DX
|
HARI/TANGGAL/JAM
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
|
RESPON
|
TTD PERAWAT
|
|
1
|
Senin, 9/7/12, 09.00 WIB
Selasa , 10/7/12, 09.00 WIB
Rabu, 11/7/2012
09.00 WIB
|
Energy Management
v
Mengobservasi
adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
v
Mengkaji
adanya factor yang menyebabkan kelelahan
v Memonitor
nutrisi dan sumber energi tanga adekuat
v Memonitor
pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
v
Memonitor
respon kardivaskuler terhadap
aktivitas ( TD)
v Memonitor
pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity
Therapy
v
Mengkolaborasikan
dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
v
Membantu
klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
v
Membantu
pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
|
-
Klien terobservasi
( klien dapat membatasi aktivitasnya )
-
Klien menyebutkan penyebab kelemahan
-
Klien merasa termonitor ( mampu
memilih kualitas makanan )
-
Klien merasa termonitor ( mampu
mengontrol emosi )
-
Klien merasa termonitor ( HR : 80x/m)
-
Klien merasa termonitor ( pola tidur
klien sekitar 6 jam )
-
Klien kolaboratif ( mengikuti arahan )
-
Klien kolaboratif ( mampu memilih
aktifitas yang dibutuhkan )
-
Klien merasa lebih baik ( klien
termotivasi)
-
|
|
|
2
|
Senin, 9/7/12, 09.00 WIB
Selasa , 10/7/12, 09.00 WIB
|
·
Memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Memonitor vital sign
·
Mengkolaborasikan pemberian cairan IV
·
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
|
-
Klien
terkaji, turgor kulit baik, ttv normal
-
Klien terkaji
TD stabil, nadi 80x/m
-
Klien
termonitor ( cairan RA masuk )
-
Klien
berusaha mengikuti ( klien minum untuk menambah cairan tubuh )
|
|
K.
CATATAN PERKEMBANGAN
|
NO DX
|
HARI/TANGGAL/JAM
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
TTD
PERAWAT
|
|
1
|
Selasa , 10/7/12, 15.00 WIB
Rabu, 11/7/2012
09.00 WIB
|
S : klien
mengatakan masih lemas
O : keadaan
lemah, klien masih banyak berbaring, sesekali duduk, toileting dibantu oleh
keluarga
Indicator
v
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR\
v
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara
mandiri
A :masalah
klien belum teratasi
P : pertahankan
intervensi
-
Energy
manajemen
-
Terapi
aktifitas
|
|
|
2
|
Senin, 9/7/12, 15.00 WIB
Selasa , 10/7/12, 15.00 WIB
|
S : klien
mengatakan haus berkurang
O : turgor kulit
baik, lembab, elastisitas bertambah
Indicator
v Hydration
v Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
A :masalah
klien teratasi
P : observasi
terjadi keparahan,pertahankan kondisi klien sekarang usahakan terjadi
peningkatan kondisi dengan melanjutkan intervensi
v mengobservasi
adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
v mengkaji
adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
v Memonitor
pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
v
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
|
|
ASUHAN KEPERAWATAN pada Ny. S dengan
DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS
di RUANG ANGGREK RSUD MAJENANG
KABUPATEN CILACAP
 |
Disusun Oleh :
Indra Hermawan
A11000608
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
GOMBONG
2012
Tidak ada komentar:
Posting Komentar